שברים בכתף: איך מאבחנים ומתי צריך ניתוח?

שבר יכול להתרחש בכל אחת מעצמות הכתף ולגרום לכאב כרוני ומגבלות תנועה בכתף. לרוב, הטיפול הלא ניתוחי הוא הטיפול המתאים לטיפול בשבר, אולם ישנם מקרים בהם יידרש פתרון ניתוחי. מתי צריך ניתוח לשבר בכתף ומהם הטיפולים השונים?

צפו בד"ר אורי אופיר מתראיין על כך בפודקאסט הבריאות של ישראל

מהו שבר בכתף?

שברים בכתף הינם פציעה שכיחה הנגרמת לרוב במנגנון ישיר של חבלה לכתף בעת נפילה על הצד, או במנגנון עקיף של נפילה על יד מושטת והעברת הכוחות כלפי מעלה לאורך הזרוע עד הכתף.

בגילאים צעירים שכיחים שברים בכתף בתאונות דרכים ברכב דו-גלגלי (אופנוע/ אופניים /קורטינט ממונע) ובתאונות ספורט בענפים המצויים בסיכון לנפילות וחבלות באנרגיה גבוהה לכתף (סקי, טיפוס, אומנויות לחימה ועוד).

כיצד מורכבת הכתף שלנו?

הכתף מורכבת משלוש עצמות: עצם הזרוע, עצם הבריח ועצם השכמה.

שברים יכולים להיגרם בכל אחת מעצמות הכתף, אולם שברים בעצם הזרוע (בחלקה המקורב הסמוך לכתף) הינם השכיחים ביותר.

כיצד מאבחנים שבר בכתף?

מקובל להגדיר את השברים בעצם הזרוע המקורבת עפ"י מספר חלקי השבר, מידת התזוזה והריסוק של חלקי השבר השונים, מידת הפגיעה במשטח המפרקי (שבר תוך-מפרקי מול חוץ-מפרקי) ונוכחות פריקה של הכתף הנלוות לשבר (שבר-פריקה).

בהתאם לאופי השבר, גיל המטופל/ת, אורח החיים והמצב הבריאותי והתפקודי הכללי יש לקבל החלטה באשר לטיפול המומלץ, שמרני מול ניתוחי.

הביטוי הקליני האופייני לאחר חבלה לכתף (או נפילה על יד מושטת שגרמה לנזק בכתף) הינו כאב והגבלת תנועה בכתף וביד המעורבות.

במרבית המקרים אין סימני חבלה חיצוניים או שינוי צורה של הכתף ולא ניתן לדעת ללא בדיקה רפואית ובדיקות הדמייה האם מדובר בשבר.

לעיתים בשל הספק ומתוך תקווה כי מדובר בחבלה יבשה בלבד, נמנעים מטופלים מלפנות לגורם רפואי באופן מיידי לאחר הפגיעה, ופונים רק כעבור מספר ימים כאשר הכאב אינו חולף ואף מחמיר.

אבחנה של שבר בכתף מתבצעת ע"י בדיקה רפואית ממוקדת וע"י ביצוע צילומי רנטגן מכוונים במספר מנחים.

לעיתים צילומי רנטגן אינם מספקים לשם אבחנה חד-משמעית ויש צורך בביצוע בדיקת CT של הכתף.

במצבים בהם נשלל שבר או פריקה בכתף (בצילום ו/או בבדיקת CT) אך בשל מנגנון הפגיעה, תלונות המטופל/ת וממצאי הבדיקה הגופנית קיים חשד לקרע ברצועות או בגידים סביב הכתף, יתכן שיהיה צורך בביצוע בדיקת הדמייה שמכונות לרקמות הרכות (בדיקת US או MRI של הכתף).

כאשר ממצאי הבירור מצבעים על שבר המצוי בעמדה משביעת רצון (שבר ללא תזוזה או בתזוזה קלה הצפויה לאפשר איחוי ושיקום טובים) ניתן לטפל בשבר באופן שמרני (ללא ניתוח) ע"י מקבע כתף, שיכוך כאב והפנייה לפזיותרפיה בהתאם לפרוטוקול שיקבע ע"י האורתופד המטפל.

מתי יומלץ על ניתוח?

כאשר מדובר בשבר מורכב (שבר בתזוזה נכרת/ מעורבות המשטח המפרקי/ שבר-פריקה) אשר צפוי (ללא ניתוח) להתאחות בעמדה גרועה תוך הותרת עיוות במפרק או בסמוך לו, עם משמעות קלינית של כאב, הגבלת תנועה וקושי תפקודי קבוע, קיימת התוויה להתערבות ניתוחית.

במקרים בהם סביר כי יתרונות ניתוח גוברים על הסיכונים, יומלץ על התערבות ניתוחית בהתאם לאופי השבר ונתונים קליניים של המטופל/ת.

את הניתוח מקובל לבצע בד"כ בתוך מספר ימים עד שבועיים-שלושה מעת הפגיעה וזאת בכדי לאפשר ספיגה של שטפי הדם ונסיגה של בצקת הרקמה הרכה.

באופן כללי ניתן לאמר כי בשברים שניתנים לשחזור (מספר מחלקים מועט, ללא ריסוק ניכר) ובעיקר במטופלים צעירים, יומלץ על ניתוח לשחזור וקיבוע השבר תוך שימוש באחת הטכניקות הניתוחיות המקובלות (קיבוע ע"י פינים מתכתיים/ פלטה וברגים/ מסמר תוך לישדי) אשר לכל אחת מהן יתרונות וחסרונות ייחודים.

בשברים מרובי-חלקים ומרוסקים במיוחד שאינם ניתנים לשחזור באופן משביע רצון, יומלץ עפ"י רוב על ניתוח להשתלת תותב מתכתי במקום ראש עצם הזרוע השבור (ניתוח החלפה של מפרק הכתף).

ניתוחי החלפת כתף לטיפול בשברים מורכבים בעצם הזרוע המקורבת כוללים שתי חלופות ניתוחיות עיקריות:

1) במטופלים צעירים תבוצע בד"כ החלפה של ראש עצם הזרוע השבור בלבד (החלפת כתף חלקית).

2) במטופלים בטווח הגיל המבוגר יותר (באופן כללי גיל מעל  65 שנים) הניתוח המועדף יהיה עפ"י רוב ניתוח החלפה של שני צידי המפרק (ראש עצם הזרוע והמשטח המפרקי של עצם השכמה שמולו) תוך שימוש בתותב ייעודי שמאפשר שחזור מיטבי של יציבות ותפקוד מפרק הכתף (החלפת כתף מלאה הפוכה).

ההתקדמות הטכנולוגית בכירורגיה של הכתף שחלה בשנים האחרונות מאפשרת לטפל כיום באופן ניתוחי גם בפציעות מורכבות בשיעורי הצלחה טובים מאוד.

התייעצות עם אורתופד מומחה כתף המיומן בביצוע סוגי הניתוחים השונים חיוני לשם גיבוש תוכנית טיפול מתאימה ושיקום מיטבי.

חשוב לזכור כי גם בעידן הטכנולוגיה המתקדמת נותר הניתוח שלב ראשוני בלבד בהחלמה.

טיפול שיקומי תומך לאחר הניתוח תוך שיתוף פעולה מלא מצד המטופל/ת חיוניים למהלך ההחלמה והשיקום.

בפרק הזמן של 6 השבועות הראשונים לאחר הפגיעה (בטיפול שמרני וניתוחי כאחד) מקובל לשמור על היד מקובעת במתלה כתף ייעודי.

בהתאם להנחיות הצוות המטפל ניתן בד"כ להסיר את המתלה מספר פעמים ביום כבר בימים הראשונים לאחר הפציעה או הניתוח, לשם הפעלת המרפק ותרגול תנועה פסיבית בכתף (ללא הרמה כנגד כוח הכובד).

בחלוף כ-6 שבועות מהפגיעה או הניתוח ניתן בד"כ להתחיל בהפעלה אקטיבית של הכתף בכוח השרירים בליווי פזיותרפי צמוד, תוך התקדמות הדרגתית בטווחי התנועה ובשיקום כוח השרירים ותפקוד הכתף.

ההחלמה משברים בכתף (בטיפול שמרני וניתוחי כאחד) אורכת זמן, אולם לרוב בטווח של מספר חודשים בעזרת מעקב רפואי ושיקומי מקצועי ניתן לשוב לשגרת החיים ולתפקוד משביע רצון.