סינוסיטיס וניתוחים אנדוסקופיים של הסינוסים: מדריך

הסינוסים באף (מערות הפנים) הם כיסי אוויר הנמצאים בגולגולת סביב האף. סינוסיטיס, דלקת של הסינוסים, יכולה להיות חריפה ולהימשך שבועות ואף חודשים במצב כרוני | סינוסיטיס על האבחון והניתוחים האנדוסקופים לטיפול בבעיה המטרידה

ד"ר איתן סודרי מסביר על ניתוח סינוסים של האף במילון הרפואי בווידאו בהנחיית פרופ' קרסו

במאמר זה נדון על: 

תסמינים | סיבות | טיפול בניתוח | מטרת הניתוח |  סיכונים וסיבוכים | מטופלים עם סיכוי גבוה לסינוסיטים | שיעורי הצלחה של הניתוח | טיפול תרופתי | הפחתת סיכוי תחלואה

סינוסיטיס היא זיהום או דלקת של הסינוסים. הסינוסים הם חללים הממוקמים בעצמות המצח והלחיים שתפקידם להפחית את המשקל של הגולגולת, לשמש כתיבות תהודה ולחמם את זרם האוויר בדרכו לריאות.

קיימים 4 זוגות סינוסים: במצח (סינוסים פרונטלים),בין האף לעין (סינוסים אתמואידלים), מאחורי הלחי (סינוסים מקסילרים), בחלק האחורי של חלל האף (סינוסים ספנואידלים).

סינוסיטיס, דלקת של הסינוסים, יכולה להיות חריפה (נמשכת עד 3 חודשים) או כרונית (מעל 3 חודשים).המחלה מתבטאת בדלקת של הרירית המצפה את הסינוסים, היווצרות של  הפרשה של ריר סמיך בכמות רבה מרירית הסינוסים וחסימה של דרכי הניקוז של הסינוסים. כתוצאה מכך, מצטברות הפרשות בתוך הסינוסים.

הפרשות אלה עשויות להזדהם בחיידקים ולהפוך להיות מוגלתיות. לעתים, במצב הכרוני, הדלקת ברירית מתבטאת גם ביצירת פוליפים באף (אזורים של צמיחת יתר של הרירית) שעלולים לחסום את חללי האף עצמו ולגרום לחסימה של דרכי הנשימה האפיים.

מערות הפנים מצופים ברירית נשימתית (מוקוזה) ובה נמצאות בלוטות הפרשה, אשר מפרישות ריר (מוקוס), שתפקידו להגן על ריריות האף והסינוסים. המוקוס מתנקז דרך פתחי ניקוז קטנים אל חללי האף ומשם אל לוע האף ונבלע.

מהם התסמינים של סינוסיטיס?

התסמינים יכולים להיות כאבי פנים וראש, גודש באף, נזלת אחורית או קדמית וירידה בחוש הריח. בנוסף פעמים רבות קיימים גם תסמינים נוספים כגון שיעול, הרגשה כללית רעה, עייפות, חולשה, קושי בריכוז הפרעות בשינה ועוד, הגורמים לפגיעה קשה באיכות החיים.

ד"ר איתן סודריו: "התסמינים של סינוסיטיס יכולים להיות כאבי פנים וראש, גודש באף, נזלת אחורית או קדמית וירידה בחוש הריח. בנוסף פעמים רבות קיימים גם תסמינים נוספים כגון שיעול, הרגשה כללית רעה, עייפות, חולשה, קושי בריכוז הפרעות בשינה ועוד, הגורמים לפגיעה קשה באיכות החיים".

מהם הסיבות להיווצרות סינוסיטיס באף?

הסיבות להיווצרות סינוסיטיס הן מגוונות וכוללות:

א. הצטננות שמסתבכת עם זיהום חיידקי.

ב. דלקות שיניים בלסת עליונה כתוצאה מעששת או כסיבוך של שיקום פה עם שתלים והרמת סינוס המתפשטות לחללי הסינוסים.

ג. פטרייה.

ד. תגובה אלרגית לפטרייה.

ה. חסר חיסוני.

ו. מחלות גנטיות.

אולם, למרבה הצער, בחלק גדול מהמקרים לא ניתן לאתר את הסיבה וככל הנראה מדובר בשילוב של גנטיקה וסביבה. אבחון של סינוסיטיס מתבסס על שילוב של סימפטומים מתאימים, בדיקה אנדוסקופיית של האף (בדיקת סיב אופטי דרך הנחיריים) ובמקרים רבים גם צילום CT של הסינוסים.

לעתים במסגרת הבירור נדרשות גם בדיקות דם להערכת המקור לדלקת. שלב האבחון הוא חיוני כיוון שלעתים המקור לסימפטומים יכול לנבוע מסיבות אחרות כגון-נזלת אלרגית, מיגרנות וכד', ולא מסינוסיטיס.

הטיפול בסינוסיטיס, בראש ובראשונה שמרני, קרי בעזרת תרופות ובכללן: אנטיביוטיקה (במקרה של סינוסיטיס חיידקית), תרסיסי אף סטרואידלים, סטרואידים בכדורים או בזריקה שטיפות אף עם מי מלח, ונוגדי כאבים לפי הצורך. ברוב החולים בסינוסיטיס חריפה הטיפולים מקבוצת האנטיביוטיקה, סטרואידים ועוד מספיקים לטיפול בבעיה .

במקרים בהם הטיפול השמרני אינו צולח והחולה סימפטומטי (רוב המקרים של סינוסיטיס כרונית), במצבים בהם הדלקות חוזרות ופוגעות באיכות החיים או במידה ויש חשש להתפשטות הזיהום לארובת העין או למוח נוקטים בגישה ניתוחית.

טרם הניתוח חובה לבצע צילום CT של מערות הפנים כחלק מתהליך האבחנה של המחלה. CT תקין יכול לכוון לכך שיש לחפש מקור אחר לתלונותיו של המטופל, כגון מיגרנה במקרים של כאבי פנים.

במידה וה CT מצביע על סינוסיטיס חשוב ביותר לדעת טרם הניתוח: אילו סינוסים מעורבים, לזהות גורמים אפשריים למחלה ולהבין היטב את האנטומיה של האף, הסינוסים ודרכי הניקוז שלהם, על מנת להתכונן בצורה המיטבית לניתוח ולהימנע ככל שניתן מסיבוכים.

כיום, ניתוחי סינוסים מתבצעים בגישה אנדוסקופיית, דהיינו בעזרת סיב אופטי ומכשירים זעירים נוספים לצרכי ניתוח דרך הנחיריים. אלו הם מבין הניתוחים השכיחים ביותר בתחום של האף אוזן גרון, ובשנים האחרונות חלה התפתחות טכנולוגית רבה המסייעת לביצוע ניתוחים בטוחים וטובים יותר.

איך מתבצע ניתוח סינוסים?

הניתוח מתחיל, על פי רוב, בהרדמה מלאה. הסיב האופטי מחובר למצלמת HD ותמונת הניתוח מוקרנת על פני מסך HD גדול, כך שהשדה הניתוחי נראה בהגדלה גדולה ברזולוציה גבוהה המאפשרת תשומת לב לפרטים הקטנים.

מאחר והסינוסים סמוכים לארובות העיניים ולמוח, במקרים בהם האנטומיה מסובכת או כשמדובר בניתוח חוזר, משתמשים בזמן הניתוח גם במכשיר ניווט ממוחשב רפואי.

מכשיר זה מאפשר להתבסס על "מפת הדרכים" הנבנית מצילום CT של מערות הפנים שבוצע טרם הניתוח, ומקנה אפשרות לעבוד בדיוק מרבי תוך כדי זיהוי הנקודות הקריטיות לטיפול והימנעות מפגיעה באזורים הסמוכים.

ד"ר איתן סודרי: "לרוב, תהליך ההחלמה אחרי הניתוח הינו קצר יחסית וכולל יום אשפוז אחד שלאחריו המטופל משוחרר לביתו ונדרש לנוח במשך כשבוע-שבועיים. חשוב לבצע את החזרה לשגרה בהדרגתיות ובהתאם להנחיות הרופא. לאורך כל תקופת ההחלמה, יש להקפיד על שטיפות האף עם מי מלח ולעתים ישנו צורך בטיפול אנטיביוטי או סטרואידלי".

מהי מטרת ניתוח סינוסים? 

מטרת הניתוח היא להרחיב דרכי הניקוז והפתחים של הסינוסים, ניקוז הפרשות ומוגלה מתוך הסינוסים וכריתת פוליפים מחלל האף והסינוסים. כל זאת, על מנת לאפשר הבראה של הרירית המודלקת וחזרה לאוורור ותפקוד תקינים של הסינוסים.

בנוסף, הרחבת הפתחים ודרכי הניקוז מאפשרת מתן טיפול מקומי לסינוסים במידת הצורך באמצעות תרסיסים, טיפות או שטיפות, על מנת למנוע חזרה של הדלקת ולהימנע ממתן טיפולים בכדורים או זריקות שעלולים להשפיע על כלל מערכות הגוף.

הדבר חשוב במיוחד במקרים של סינוסיטיס כרונית עם פוליפים. במידה ויש סטייה של המחיצה, ניתן לבצע יישור של המחיצה בזמן הניתוח על מנת לאפשר גישה נוחה לחללי הסינוסים. בעבר, בתום הניתוח, היה מקובל להכניס טמפונים או חבישה  לחלל האף ולאזור הניתוח  על מנת לעצור דימומים ולהפחית הצטלקויות באזורי הניקוז של הסינוסים.

טמפונים/חבישה אלו יש צורך להוציא כעבור יום-מספר ימים, פעולה הכרוכה פעמים רבות בכאבים עזים ודימום. בשנים האחרונות התפתחו טכניקות המאפשרות הימנעות מהכנסת טמפונים בחלק גדול מהמקרים, וכמו כן פותחו טמפונים נמסים כך שאין צורך להוציאם. כך שבסיכומו של דבר התהליך כיום אפשרי שיהיה הרבה פחות טראומטי.

לרוב, תהליך ההחלמה אחרי הניתוח הינו קצר יחסית וכולל יום אשפוז אחד שלאחריו המטופל משוחרר לביתו ונדרש לנוח במשך כשבוע-שבועיים. חשוב לבצע את החזרה לשגרה בהדרגתיות ובהתאם להנחיות הרופא. לאורך כל תקופת ההחלמה, יש להקפיד על שטיפות האף עם מי מלח ולעתים ישנו צורך בטיפול אנטיביוטי או סטרואידלי.

כמו כן, יש להקפיד על מעקב אצל הרופא המנתח על מנת לוודא ריפוי מיטבי ותוצאה מוצלחת. פעמים רבות יש צורך לבצע שאיבה וניקוי של קרישי דם והפרשות המצטברות באופן טבעי אחרי הניתוח על מנת לאפשר ריפוי מוצלח.  עישון בתקופה זו קשור בהחלמה אטית ולעתים קרובות גם לא מוצלחת.

מהם הסיכונים והסיבוכים שיכולים להיות בניתוח אנדוסקופי לטיפול במחלת הסינוסיטיס?

מבחינת סיכונים וסיבוכים, ניתן לחלק את הסיבוכים הפוטנציאליים הכרוכים בניתוח למינוריים(קטנים) ומג'וריים (גדולים). סיבוכים מינוריים עשויים להיות זיהום, היווצרות צלקות בתוך חלל האף והסינוסים ודימום קל.

הסיבוכים החמורים יותר כוללים דימום קשה, פגיעה בצינור ניקוז הדמעות, פגיעה בארובת העין ודליפת נוזל מוחי לאף.

אולם, חשוב לציין כי הסיכוי לסיבוכים מג'וריים נמוך מ-1%, כך שניתוח המבוצע על ידי מנתח המיומן בניתוחים אלה הוא לרוב בטוח מאוד.

לאילו מטופלים קיים סיכוי גבוהה יותר לפתח סינוסיטיס?

אף כי כל אחד (וכל אחת) יכול לפתח תסמינים של סינוסיטיס בשלב כזה או אחר, מטופלים מסוימים נוטים לפתח את המחלה בסביבות גבוהה יותר.

סוגי מטופלים בעלי סיכוי גבוה יותר לפתח סינוסיטיס:

1. מטופלים בעלי נטייה לאלרגיות – נמצא כי אלרגיות עלולות לגרום לדלקת ולנפיחות במעברי האף שנקראים קונכיות האף. אחת התוצאות האפשריות לכך היא סינוסים חסומים ולפיכך סיכון מוגבר לסינוסיטיס.
2. מטופלים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת – מטופלים שמערכת החיסון שלהם חלשה, כמו  למשל חולי סרטן במהלך טיפולי כימותרפיה, מטופלים שאובחנו עם איידס ואחרים. מערכת חיסונית חלשה פירושה רגישות לזיהומים לרבות סינוסיטיס. 
3. מטופלים בעלי פוליפים באף – פוליפים באף הם גידולים שפירים שעלולים לגרום לחסימה של הסינוסים. החסימה יוצרת קושי בניקוז תקין באיזור זה, ומכאן עולה הסיכון לסינוסיטיס. 
4. מטופלים בעלי מחיצת אף שפוגעת במעבר האוויר – מחיצת אף פגועה או עקומה עשויה להקשות על מעבר האוויר באף באחד הנחיריים או בשניהם. השילוב בין מעבר אוויר פחות חופשי לבין ניקוז לקוי מגדיל את הסיכון לסינוסיטיס.
5. מטופלים מעשנים – עישון, לצד הגדלת הסיכון למחלות ריאה ולמחלות נוספות, עלול להוביל גם לסינוסיטיס בשיעור שמעל הממוצע. עישון יוצר גירוי לא רצוי בסינוסים וזה נכון, אגב, גם למי שחשוף למעשנים כבדים (עישון פסיבי). 
6. מטופלים עם סיסטיק פיברוזיס – אחד המאפיינים של מחלה זו הוא הצטברות ליחה בריאות ובסינוסים, ולכן גם סבירות גבוהה יותר לפתח סינוסיטיס.

מהם שיעורי הצלחה של ניתוחים אנדוסקופים לטיפול בסינוסיטיס?

מבחינת שיעורי הצלחה, מחקרים גדולים מראים שבכ-80% מהמקרים הניתוח מביא להבראה של הדלקת ושיפור ניכר באיכות החיים. אולם, חשוב לציין שקיימת חשיבות רבה בבחירת המטופל המתאים לניתוח על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה אף יותר. לכן חשובה ביותר הערכה ובדיקות מקיפות טרם ההחלטה על הניתוח.  

לסיכום, ניתוחים אנדוסקופים המתבצעים דרך הנחיריים למחילות של האף, הסינוסים, ובשנים האחרונות גם לדרכי הדמעות, ארובות העיניים ובסיס הגולגולת, מהווים אחת מפריצות הדרך המשמעותיות בתחום הכירורגי. פרוצדורות שבעבר היו כרוכות בצלקות, החלמה ארוכה וסיבוכים, ניתנות כיום לביצוע בגישה זעיר פולשנית, ללא צלקות ועם החלמה קצרה ופשוטה יותר.

טיפול בסינוסיטיס באמצעות תרופות

אם אתם חווים תסמיני סינוסיטיס, כגון כאבים באזור הפנים, באזור האף והמצח, הפרשות מהאף לצד גודש באף במשך יותר משבוע, אל תזניחו! הגיע הזמן להיוועץ ברופא על מנת לדעת האם טיפול תרופתי יהיה הדבר הנכון, במקום הנכון.

לגבי טיפול בתרופות, כדאי לדעת:

• הרופא עשוי להורות על נטילת אנטיביוטיקה לאור חשד לזיהום חיידקי. אנטיביוטיקה שמתאימה לטיפול בסינוסיטיס, כמו למשל מהסוג שנקרא doxycycline, יש ליטול על פי המנה שהורה הרופא, לרוב למשך מספר ימים עד שבועיים לפי הצורך. תמיד עיינו בעלון לצרכן לפני השימוש.  
• בנוסף לאנטיביוטיקה, הרופא עשוי להמליץ על נטילת תרופות נוספות, על פי חומרת התסמינים. כך למשל תרופות כגון איבופרופן. אלו תרופות שנועדו להקל על תסמיני כאב וכן טובות להוריד חום. 
• תכשירים ותרופות נוספים – אלה יכולים לכלול תרסיסים כנגד גודש באף או תרופות להקלת ליחה או נגד שיעול. 
• שימו לב כי תרסיסים מסוימים נגד גודש באף יכולים לספק הקלה לטווח קצר, אך אין להשתמש בהם לאורך זמן (במשך יותר מ-3 ימים רצוף). שימוש ממושך עלול לגרום להשפעה הפוכה, דהיינו להחמרת הגודש. 
• ניתן להשתמש בתכשירים ללא סטרואידים. תכשירים כגון תרסיסים להקלה, ללא סטרואידים, יכולים להתאים להקלה גם לפרקי זמן יחסית ארוכים (בניגוד לתרופות על בסיס סטרואידים). 
• בכל מקרה של החמרה בתסמינים או התמשכות שלה מחלה, פנוי מידית לרופא. 

כיצד ניתן להקטין את הסיכוי לפתח סינוסיטיס?

כדי להפחית את הסיכון לפתח סינוסיטיס, הכלל הוא לשמור על הסינוסים נקיים ככל האפשר. אחת הדרכים שבה תוכלו לעשות זאת היא על ידי שימוש בתרסיס מי מלח. תרסיס אף מסוג זה או כל אמצעי שטיפה ייעודי, יוכל לסייע בשטיפת ליחה ונוזלים לא רצויים אחרים מהאף. כמו כן, שתייה מרובה וכן שימוש במכשיר אדים יכולים גם כן לעזור לשמור על הסינוסים נקיים ולחים במידה מספקת, תוך הפחתת גירוי והקטנת סיכוי לדלקת. נוכל להוסיף שמי שסובל מאלרגיות, טוב יעשה אם יקבל טיפול בתסמינים. טיפול מתאים, בין אם בתרופות, בין אם בחיזוק מערכת החיסון ובין אם בכל שיטה אחרת, מפחית את הסיכוי לסינוסיטיס.