ניתוח מוז – MOHS

מהו ניתוח בשיטת מוז – MOHS?

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז (Mohs Micrographic Surgery), או בקיצור – ניתוח מוז, נקרא כך על שם ממציאו – ד"ר פרדריק מוז מאוניברסיטת מדיסון שבוויסקונסין, ארה"ב.

הניתוח מיועד לטיפול בסוגים מסוימים של סרטן העור, מתבצע בהרדמה מקומית ומשלב כריתה ואבחון מיקרוסקופי של הגידול ושל השוליים.

כאשר הוא מבוצע כראוי, ניתוח מוז הוא השיטה האונקולוגית הבטוחה ביותר ומסתיים בכריתה מלאה של הגידול ומניעת הישנות בקרוב ל-100% מהמקרים.

במאמר הזה נלמד על:

• לאילו גידולי עור מיועד ניתוח מוז
• כיצד מתבצע הניתוח
• איך להתכונן לניתוח
• כמה זמן מתבצע הניתוח
• סיבוכים
• מחיר

ההיסטוריה של השיטה מעניינת:

ד"ר מוז, בהיותו סטודנט בשנות 1930 המוקדמות, עסק במחקר אודות תגובה דלקתית לסרטן, באמצעות בדיקת הרקמה סביב גידולים שהושתלו לשם כך בעכברי מעבדה.

ד"ר מוז הבחין, שהזרקת תמיסת אבץ-כלוריד שהוזרקה לצורך קיבוע הרקמה גרמה נמק של הגידול ושל הרקמה הבריאה, אך בה בעת הצליחה לשמר היטב את מאפייני הרקמה הנמקית – בהם היה ניתן לצפות בבירור דרך עדשת המיקרוסקופ.

נוסף על כך, ד"ר מוז הבין ששיטת החיתוך האנכי באמצעותה קבעו הפתולוגים אם שולי הרקמה נקיים מגידול מחייבת מספר גדול מאוד של דגימות מתוך הרקמה, ושבחיתוך מדגמי (רנדומלי) מתוך הרקמה עלולים "להתפספס" אזורי גידול ובכך לגרום לאבחנה שגויה (שהגידול נכרת במלואו, בעוד שבפועל נותרו ברקמה תאים סרטניים).

הוא פיתח את שיטת החיתוך האופקי הנהוגה כיום בניתוחי מוז, שמאפשרת בכל שלב "מבט על" על הגידול והרקמה סביבו.

בעקבות הגילוי, ד"ר מוז פיתח משחת אבץ אותה היה מורח על המטופלים באזור המעורב, ולאחר מספר שעות היה כורת את הרקמה ובודק במיקרוסקופ אם הגידול הוצא בשלמותו.

במקרה שבו עדיין נותרו תאי גידול בשוליים – הוא היה חוזר על הפעולה שוב ושוב, עד שהרקמה הייתה חופשיה מתאים ממאירים.

למרות יעילותה משחת האבץ ששימשה לקיבוע הרקמה גרמה למטופלים כאבים עזים, והצורך להמתין שעות רבות בין שלב לשלב גרם לסרבול כה רב, עד שהוביל לשגשוג של בתי הארחה סביב הקליניקה של ד"ר מוז, בהם התארחו מטופלים עם גידולים שונים ומשונים שהיו נחים בין השלבים הניתוחיים.

בשנת 1953 הוזמן צוות צילום מקצועי לתעד ניתוח מוז, למטרות אקדמיות. לאחר כריתת הגידול התברר שנותרה שארית גידול בעפעף וצריך שלב נוסף, אך חברי צוות הצילום לא יכלו להמתין את השעות שנדרשו לקיבוע נוסף של הרקמה ודרש להמשיך לצלם.

הפתרון שהונדס עבור השלמת הסרט היה לוותר על הקיבוע באמצעות משחת האבץ, ובמקום זה לבצע חיתוך ברקמה ולקבע את הדגימה באמצעות הקפאה לאחר הוצאתה מהגוף.

"הפתרון" היה כה מוצלח, שהוביל תוך זמן קצר להפסקת השימוש במשחת האבץ ולמעבר לטכניקת החתכים הקפואים. כך, מתוך צורך "קולנועי", השתכללה שיטת מוז לפעולה בשלבים כפי שהיא מתבצעת כיום, מהליך רפואי כואב ומסורבל (לעיתים בן מספר ימים!) לניתוח בהרדמה מקומית שמסתיים תוך זמן קצר.

לאלו גידולי עור מיועד ניתוח מוז – MOHS?

עקרונית, ניתוח מוז מתאים לגידולי עור ממאירים (סרטן העור), שמתפתחים ברקמה בצורה המשכית. הסיבה לכך היא, שכאשר לא קיים רצף המשכי של הגידול, כלומר ברקמה המעורבת ישנם אזורי גידול ואזורים תקינים לסירוגין, החתך הניתוחי עלול לעבור דרך אזור "תקין" ואז לא ייראו במיקרוסקופ תאי גידול (כאשר בפועל נותרו ברקמה תאים ממאירים).

ניתוח מוז מתאים במיוחד לגידולים חוזרים (הישנות של הגידול), גידולים שלא נכרתו בשלמותם, גידולים באזורים בהם קיים סיכון גבוה (למשל, סיכון לפגיעה בעצב), גידולים שהגבול שלהם לא ברור, גידולים בהם קיימת התפשטות סביב העצבים (Perineural Invasion), מטופלים עם דיכוי של המערכת החיסונית, גידולים בעור מוקרן. גידולים שקוטרם גדול מ-1 ס"מ בפנים, או גדול מ-2 ס"מ בגוף מהווים גם הם אינדיקציה לניתוח מוז.

גידולי העור הנפוצים והעיקריים שמטופלים באמצעות ניתוח מוז הם סרטן תאי הבסיס (Basal Cell Carcinoma, BCC) וסרטן תאי הקשקש (Squamous cell Carcinoma, SCC). ניתוח מוז מאפשר לטפל גם בגידולים נדירים יותר כגון DFSP, MAC, AFX, SC, MM, MCC, EMPD ועוד, אך אלה דורשים התייחסות מיוחדת ואינם נפוצים.

על פי הספרות המקצועית ההצלחה בריפוי BCC לטווח הארוך באמצעות ניתוח מוז היא כ-99% בגידול ראשוני (גידול חדש) וכ-96% כשמדובר בגידול חוזר (הישנות). זאת לעומת שיטות אחרות (כריתה, צריבה, הקרנות וכו') בהן אחוזי ההצלחה נמוכים באופן משמעותי (כ-90% בגידול ראשוני וכ-80.1% בגידול חוזר). כאשר מדובר ב-SCC המגמה דומה: כ-96.9% ב-SCC ראשוני לעומת 91.9% בכריתה רגילה, ובגידול חוזר כ-90% כאשר מבוצע ניתוח מוז לעומת כ-77% בכריתה רגילה.

כיצד מתבצע ניתוח מוז – MOHS?

ניתוח מוז מתבצע בהרדמה מקומית, בחדר ניתוח או בחדר "פעולות". בצמוד לאתר הניתוח ממוקמים מעבדה, בה טכנאי המוז מכין את דגימות הרקמה לבדיקה במיקרוסקופ, וחדר המתנה ("התאוששות") בו המטופל ומלוויו ממתינים בין שלבי הניתוח.

1. קבלה מנהלית

המטופל מגיע למרכז הרפואי בו מתבצע הניתוח, ומתקבל אצל פקידת הקבלה. בשלב זה הפקידה יוצרת עבורו גיליון רפואי אליו מוכנסים הטפסים השונים בהתאם לנהלי המרכז הרפואי והרופא המנתח, כגון: טופס קבלה לביה"ח, מדבקות עם פרטי המטופל, טופס הסכמה לניתוח, בדיקות המעבדה והאק"ג, ועוד.

2. קבלה רפואית

המטופל עובר לחדר הקבלה הרפואית או לאזור ההמתנה, שם מתקבל ע"י אחות חדר ניתוח. בשלב זה האחות מודדת לחץ-דם, דופק וחום, מוודאת שיש בגיליון את כל הטפסים המתאימים והמידע הרפואי, מוודאת שהמטופל מבין את התהליך שהוא צפוי לעבור, שקיים טופס הסכמה חתום ובתוקף, ושאזור הניתוח סומן חיצונית בצורה ברורה ע"י הרופא.

בשלב זה המטופל מחליף את חולצתו לחולצת "אשפוז" (אפשר להישאר עם המכנסיים והנעליים), ומפקיד את החפצים האישיים לאחסון.

3. בדיקה ע"י הרופא המנתח

הרופא המנתח פוגש את המטופל מחוץ לחדר הניתוח לפני או אחרי הקבלה הרפואית על ידי האחות. המנתח מוודא שהמטופל מרגיש טוב וכשיר לעבור את הניתוח, שהתכנית הניתוחית ברורה, עונה על שאלות המטופל ומלוויו, מחתים את המטופל על טופס ההסכמה לניתוח ומסמן חיצונית את אזור הניתוח אם לא עשה זאת קודם לכן.

4. ניתוח בשלבים

המטופל מלווה ע"י האחות לחדר ניתוח ועולה על מיטת הניתוח. בהתאם לנהלי חדר ניתוח הוא מחובר לניטור לחץ-דם, דופק וריוויון חמצן בדם (סטורציה). בד"כ מודבקת מדבקת הארקה על המותן/ירך/שוק בגלל שבמהלך הניתוח הרופא צורב כלי-דם באמצעות מחט חשמלית.

המנתח מאלחש את אזור הניתוח באמצעות זריקת הרדמה מקומית, מחטא את אזור הניתוח והאזורים הסמוכים, וכל שאר האזורים מכוסים בסדינים סטריליים כך שרק האזור המנותח נותר חשוף.

• המנתח כורת את הגידול ומסמן את הגבולות בחתכים זעירים בעור, שמבוצעים בנקודות מסוימות בהיקף חתך הכריתה מהעור אל אזור הכריתה. החתכים האנכיים הנ"ל ישמשו להתמצאות המנתח במקרה שיוותר גידול בשוליים.
• הרופא או הטכנאי מכינים מפת מוז, שהיא ציור של אזור הניתוח, עליו יש סימון של צורת הכריתה ומיקום הסימנים בהתאם לכריתה בפועל.
• הרקמה שנכרתה מועברת לטכנאי לצורך עיבוד והכנת הסליידים לבדיקה במיקרוסקופ.
• הרופא צורב דימומים בשדה הניתוחי וחובש את הפצע בחבישה חיצונית.
• המטופל יוצא להמתין בחדר ההמתנה/התאוששות.
• לאחר ניקיון מהיר והכנת חדר הניתוח מוכנס המטופל הבא.
• כאשר הטכנאי סיים להכין את הסליידים הוא מודיע לרופא, שניגש לקרוא את הסליידים במיקרוסקופ.
• הרופא מקבל מהטכנאי שני סוגי סליידים: ממרכז הגידול, כדי לאבחן מהו סוג הגידול; ומהיקף הגידול על מנת לוודא שאין תאי גידול בשוליים. מקובל לעבור על מספר חתכים עוקבים כדי לוודא שאין שארית של הגידול בעומק או בשוליים.
  1. במקרה שהדגימה נקייה מגידול (לא נמצאה שארית גידול בעומק או בשוליים) המטופל מוכנס שוב לחדר ניתוח על מנת לסגור את הפצע הניתוחי. בשפה המקצועית שלב זה מכונה "שחזור הפגם הניתוחי", והוא מתבצע בהתאם לעקרונות "סולם השחזורים" בשחזור פצע – תפירה של השוליים זה לזה, גיוס רקמה מאזור סמוך וניוד אל תוך הפצע ללא ניתוק מלא של הרקמה (מתלה מקומי) או קצירת עור מאזור בו קיים עודף ותפירתו לשולי הפצע (שתל עור). קיימים סוגי שחזור נוספים אך הם נדירים בניתוחי מוז.
  2. במקרה בו יש מעורבות של הגידול בעומק או בשוליים הרופא יסמן על מפת המוז את האזור בו יש תאים ממאירים, המטופל מוכנס לחדר הניתוח ועובר שוב הרדמה מקומית, חיטוי וכיסוי סטרילי, והמנתח מסתכל במפה ועל פי הסימון מזהה ומסמן את אותו האזור על הפגם הניתוחי. המנתח מרחיב את הכריתה לפי הסימון, ושוב מסמן את גבולות הכריתה באמצעות חתכים זיעירים בעור וברקמה, וגם על מפת המוז. הטכנאי מסמן ומעבד את הרקמה כפי שעשה בשלב הראשון, ושוב קורא לרופא שיבדוק את הסליידים במקרוסקופ. כך שוב ושוב לפי הצורך, עד שכל האזור נקי מהגידול.

5. הכנת הסליידים ע"י הטכנאי

הטכנאי מקבל את פיסת הרקמה מהמנתח ומעביר אותה למעבדה. החריצים הזעירים מסומנים בצבעים שונים, ובסדר קבוע, למשל: כחול למעלה, שחור למטה, ירוק בצד שמאל וצהוב בצד ימין.

לאחר הצביעה הטכנאי מניח את הרקמה על משטח מתכתי, כאשר הצד שפנה לכיוון עומק הרקמה פונה כעת החוצה, שם הוא נעטף בג'ל שקוף ומוכנס למכשיר קריוסטט להקפאה וחיתוך.

לאחר שהדגימה קפאה (בטמפרטורה של מינוס 25 מעלות צלזיוס), הטכנאי חותך פרוסות דקות (בעובי 5-7 מיקרון – אלפיות המילימטר) מהצד האחורי של הדגימה, ומניח אותן על זכוכית נושאת, שעליה מופיעים פרטי המטופל והשלב הניתוחי.

הסליידים עוברים צביעה בחומרים מיוחדים שצובעים את התאים ואת המבנים האחרים ברקמה (כלי-דם, עצבים וכו') בצבעים בגווני ורוד-סגול-כחול. לאחר שהרקמה צבועה הטכנאי "סוגר" את הצד שנושא את הרקמה בדבק שקוף ושכבת זכוכית דקה נוספת. כעת הסליידים מוכנים ואפשר לקרוא לרופא.

6. קריאה של הסליידים ע"י מנתח המוז

ההגדרה של ניתוח מוז כוללת מספר תנאים, אחד החשובים בהם הוא שהרופא המנתח הוא גם זה שקורא את הסליידים ומאבחן את הגידול והשוליים. כמו פתולוג במעבדה הסטופתולוגית.

כאשר הניתוח מבוצע ע"י מנתח אחד, וקריאת הסליידים נעשית ע"י פתולוג אחר, שאינו המנתח – לא ניתן להבטיח שהאוריינטציה של הבדיקה נכונה ושאכן הגידול נכרת בשלמותו (ניתוח כזה מכונה "Mohs-like Procedure" או פסיאודומוהז, ואינו נהנה מהיתרונות האונקולוגיים של ניתוח מוז אמיתי).

כאשר מנתח המוז קורא את הסליידים הוא בודק שקיים רצף המשכי של הדגימה, מהאזור השטחי ביותר ועד העומק. כדי להבין דמיינו חצי בצל, שמרכזו מייצג את הגידול ואילו הקליפה החיצונית שלו מייצגת את הגבול בהיקף.

הסוג הראשון של הסלייד הוא ממרכז הבצל, כלומר ממרכז הגידול. סלייד זה נועד להדגים את מאפייני הגידול – סוג התאים, הצבע שלהם (כחול או ורוד), המראה והסידור המרחבי שלהם, ועל פי מאפיינים אלה המנתח קובע מהו סוג הגידול.

את "הקליפה החיצונית של הבצל", כלומר את הרקמה בהיקף הגידול, הטכנאי משטיח על הזכוכית ואותה הרופא בודק כדי לשלול נוכחות של תאי גידול. אם בסליידים האלה המנתח מזהה תאי גידול, האזור נחשב מעורב, וצריך להרחיב את הכריתה. במקרה כזה הרופא מסמן על גבי מפת המוז את האזור המעורב, בהתאם לצבעים שהטכנאי סימן לצורך התמצאות מרחבית.

איך מומלץ שאתכונן לניתוח מוז – MOHS?

ניתוח מוז מתבצע בהרדמה מקומית, ולכן אין צורך בצום. מומלץ לישון טוב בלילה לפני הניתוח כדי להגיע ערניים ולהפחית חרדה. מומלץ להתקלח ולדאוג להיגיינה של אזור הניתוח, כיוון שלעיתים ההנחיה היא לא להתקלח או לא להרטיב את אזור הניתוח ביממה שלאחר הניתוח.

מומלץ לא להתאפר או להסיר איפור כבר בבית כיוון שממילא יש להסירו לפני הניתוח. כמו כן מומלץ לא להגיע עם תכשיטים או חפצי ערך, כיוון שיש להסיר תכשיטים טרם הכניסה לחדר ניתוח ולא כדאי לאחסן חפצי ערך במרכז הרפואי. ביום הניתוח מומלץ לאכול לשתות ולאכול ארוחה קלה כדי להגיע בהרגשה טובה לניתוח.

תרופות ממשיכים כרגיל, גם נוגדי קרישה או מדללי דם כגון אספירין, אלא אם יש הנחיה מפורשת מהמנתח לשנות את שגרת הטיפול התרופתי.

מומלץ להגיע 30-45 דקות לפני מועד הניתוח כדי להספיק לבצע את הקבלה המנהלית והרפואית בנחת ובצורה רגועה, ושיהיה מספיק זמן לשאלות וגם לפתור בעיות קטנות שעלולות לצוץ דווקא בשנייה האחרונה.

מה להביא ליום הניתוח?

לניתוח יש להצטייד במסמכים הרפואיים, לרבות מכתבים מהרופא המנתח, בדיקות דם, התחייבות מודפסת מהגורם המבטח לניתוח ולחדר הניתוח. יש להביא תעודת זהות או תעודה מזהה רשמית אחרת, בלעדיה לא ניתן להתקבל לניתוח.

כדאי שיהיו בידכם פרטי ההתקשרות עם המרפאה ועם הגורם המבטח לצורך בירורים של הרגע האחרון.

מומלץ להביא שתיה וארוחה קלה כגון סנדביץ' או פרי כדי להימנע מתחושת רעב לא נעימה בין סבבי הניתוח. מומלץ להביא מטען למכשיר הנייד, שלא תיגמר הסוללה דווקא כשצריך לברר משהו.

אפשר להביא גם ספר או חומר קריאה כדי להסיח את הדעת או לפחות לא להשתעמם בזמן ההמתנה.

מומלץ להגיע עם מלווה, שיוכל גם לדאוג להסעה הביתה אחרי הניתוח, כי לעיתים קרובות לא מומלץ לנהוג מיד אחרי הפעולה.

מה ההנחיות לגבי מי שמעשן?

עישון מזיק לבריאות וגורם למחלות קשות ולמוות. תעשו לעצמכם טובה ונצלו את ההזדמנות להפסיק לעשן.

כמה זמן מתבצע ניתוח מוז – MOHS?

הקבלה המנהלית והרפואית אורכות מספר דקות. כל סבב ניתוחי אורך כ-10-15 דקות. הכנת הסליידים עשויה לקחת כ30-45 דקות בשלב הראשון, וכ-15 דקות בשלבים העוקבים.

שחזור הפגם הניתוחי עשוי להימשך מספר דקות במקרה שמדובר תפירה פשוטה של השוליים זה לזה, ועד שעה כאשר מדובר בשחזור מורכב.

הזמן הממוצע לשהות במרכז הרפואי הוא כשעתיים-שלוש.

האם אחוש בכאבים אחרי הניתוח?

מיד אחרי הניתוח האזור מאולחש, והוא צפוי להישאר רדום כשעתיים-שלוש. בהמשך, עם תפוגת ההרדמה המקומית עשויות להתעורר תחושות שונות באזור הניתוח – משיכה, לחץ, כאב, צריבה, "שריפה".

המנתח ימליץ במכתב השחרור על טיפול נגד כאבים, ויצייד אתכם במרשם מתאים.

האם יכולים להיות סיבוכים בניתוח מוז MOHS?

כל הסיבוכים האפשריים לא שכיחים ובדרך כלל הניתוח וההחלמה עוברים חלק.

הסיבוכים העיקריים שעלולים להתרחש בניתוח מוז או לאחריו הם סיבוכים כלליים של ניתוח, שנובעים ממפגש בין הסכין והעור וכוללים בעיקר דימום מקומי, זיהומים מקומי, הפרשות השוליים (פתיחת התפרים), צלקת בולטת או ריפוי לא תקין, שינויי פיגמנטציה ופגיעה תחושתית באזור הניתוח.

סיבוכים אחרים הם ספציפיים ותלויים באזור מנותח (למשל אסימטריה), דפורמציה (למשל שינויים בנראות האף) וסיבוכים שקשורים בשחזור ובהחלמה (למשל נמק של העור, אי-קליטת שתל).

מנתח מוז מיומן בד"כ יודע להימנע מסיבוכים, ולטפל בהם אם חלילה מתרחשים.

מה המחיר של ניתוח מוז – MOHS?

כמו בכל ניתוח יש 2 מרכיבים: שכר מנתח ושכר חדר ניתוח

שכר מנתח: השכר נע בין 8,000-14,000 ₪, המחיר נגזר מתוספות בגין מתלה עור שלעיתים יש צורך בו להשלמת התהליך הניתוחי.

שכר חדר ניתוח: 1,800-3,000 ₪

חברות הביטוח הפרטיות מכסות לרוב את העלויות המלאות של הניתוח, על המבוטח לבדוק את הפוליסה שלו מול החברה המבטחת שלו.

שאלות ותשובות בנושא

איך נראית ההתאוששות מהניתוח?

באלו מצבים אחרי הניתוח מומלץ שאפנה לעזרה רפואית?

האם תישאר לי צלקת אחרי ניתוח מוז - MOHS?

מתי מוציאים לי את התפרים אחרי הניתוח?