השתלת קוצב לב

כדי להבין את הצורך בהשתלת קוצב לב, יש קודם כל להבין את מבנה הלב: הלב הוא משאבה שרירית בגודל אגרוף הנמצאת בצד שמאל של החזה, והוא פועל באופן רציף לאורך כל חייו של האדם. הלב מכיל 4 חללים מופרדים, 2 חדרים ו-2 עליות (פרוזדורים), כאשר בכל צד, ימין או שמאל, יש חדר ועלייה. הלב מכיל מערכת חשמלית עצמאית המאפשרת לו לפעום ללא הפסקה, כאשר החדרים והעליות מופעלים על ידי אותה מערכת חשמלית כדי לשמור על פעימות הלב בקצב מתאים, בדרך כלל 60 עד 90 פעימות בדקה עבור מבוגרים במנוחה. המערכת מסוגלת להאיץ את קצב הלב במקרים כמו פעילות גופנית בה נדרשת הזרמת דם רבה יותר לאיברי הגוף.

על מנת שהלב יתכווץ באופן שמאפשר הזרמת דם תקינה, הרקמה השרירית צריכה להתכווץ בצורה מסוימת. הזרמים במערכת החשמלית עוקבים בדרך כלל אחר מעגל מסוים בתוך הלב. מעגל חשמלי תקין זה מתחיל בקשר הגת והפרוזדור, הקרוי גם Sinoatrial (SA) node, שהוא מסה קטנה של רקמה מיוחדת הממוקמת בפרוזדור הימני של הלב. קשר הגת מייצר גירוי חשמלי המתחיל את פעימות הלב. הדחף החשמלי עובר מקשר הגת דרך הפרוזדורים אל קשר הפרוזדור והחדר, הקרוי גם Atrioventricular (AV) node, בתחתית הפרוזדור הימני. משם הדחף ממשיך במורד מסלול הולכה חשמלי לתוך החדרים של הלב. כאשר הגירוי החשמלי מתרחש הוא גורם לשריר להתכווץ ולספק דם לשאר הגוף. תהליך זה של גירוי חשמלי ואחריו התכווצות שרירים הוא מה שגורם ללב לפעום.

ייתכן שיהיה צורך בקוצב לב כאשר מתרחשות בעיות במערכת ההולכה החשמלית של הלב. כאשר תזמון הגירוי החשמלי של הלב משתנה, או שתאי השריר מגיבים בצורה לא תקינה לגירוי, קוצב לב עשוי לעזור.

אילו בעיות עלולות להוביל להשתלת קוצב?

בעיות בקצב הלב עלולות לגרום לקשיים ואף לסכנות מכיוון שהלב אינו מסוגל להזרים כמות מספקת של דם לגוף. אם קצב הלב איטי מדי, הדם מוזרם לאט מדי, ואם קצב הלב מהיר מדי או לא סדיר, חדרי הלב אינם מסוגלים להתמלא במספיק דם וכך מזרימים פחות דם בכל פעימה. כאשר הגוף אינו מקבל מספיק דם, עלולים להופיע תסמינים כגון עייפות, סחרחורת, עילפון או כאבים בחזה.

דוגמאות לבעיות קצב שעבור טיפול בהן תישקל השתלת קוצב לב כוללות:

קצב לב איטי (ברדיקרדיה – Bradycardia) – מתרחש לרוב כאשר הקוצב הטבעי, קשר הגת, גורם ללב לפעום לאט מדי. קצב לב איטי יכול להיות קבוע או לפרק זמן קצר.

חסם הולכה (Block) – חסימה של מעבר הזרם החשמלי במערכת ההולכה לאחר היציאה מקשר הגת. החסימה יכולה להיות חלקית או מלאה, ולהתרחש במקומות שונים במערכת ההולכה.

פרפור פרוזדורים (Atrial fibrillation) – מצב בו הפרוזדורים פועלים בקצב גבוה ביותר, מה שגורם להופעת דופק מהיר, לרוב בהתקפים קצרים.

טכיקרדיה חדרית / פרפור חדרים (VT/VF) – מצב בו קצב הלב מוגבר מאוד כתוצאה מבעיה בחדרים. מדובר בהפרעות מסכנות חיים, המופיעות בעיקר אצל חולי לב.

מהו קוצב לב?

קוצב לב (Pacemaker) הוא מכשיר קטן המושתל בחזה כדי לסייע בשליטה על פעימות הלב כך שלא יהיו איטיות מדי. קוצבי לב פועלים רק בעת הצורך, כך שבמידה ופעימות הלב איטיות מדי (ברדיקרדיה), קוצב הלב שולח אותות חשמליים ללב כדי לתקן את הקצב.

הקוצב מסוגל לזהות כאשר יש צורך בהעלאת הדופק, כמו למשל בעת פעילות גופנית, והוא עושה זאת על ידי הגברת קצב האותות אותן הוא שולח ללב.

קוצב לב מסוג נוסף הוא הדפיברילטור, שתפקידו לתת מכת חשמל במידה והלב פועם בקצב מהיר מדי, כמו בפרפור חדרים. הקוצב מושתל ונקרא באנגלית Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD), ולהבדיל מקוצב רגיל שמזהה פעילות איטית, הדפיברילטור מזהה מצב של דופק מהיר מדי ומונע ממנו להתרחש ע"י החזרת הלב לקצב מסונכרן.

כיצד בנוי קוצב לב?

קוצב לב מורכב משני חלקים: מחולל דופק (גוף הקוצב), וחוט אחד או יותר שבקצהו מחוברת אלקטרודה. מחולל דופק הוא מארז מתכתי קטן המכיל מעגלים אלקטרוניים עם מחשב קטן וסוללה המווסתים את האותות הנשלחים ללב.

האלקטרודה ממוקמת כמעט תמיד כך שהיא עוברת דרך וריד גדול בבית החזה המוביל ישירות ללב. האלקטרודה בקצה החוט נוגעת בדופן הלב, וכך מעבירה את הזרם החשמלי ללב. האלקטרודה חשה את הפעילות החשמלית של הלב ומעבירה את המידע בחזרה אל מחולל הדופק. האלקטרודות יכולות להיות ממוקמות בפרוזדור, בחדר או בשניהם יחד.

כיצד פועל קוצב לב?

קוצב הלב דואג לעקוב אחרי כל פעימה של הלב, וכאשר הקצב איטי מדי, והלב פועם בקצב נמוך מזה שהוכתב לקוצב, הקוצב שולח דחף חשמלי הנשלח דרך החוט אל האלקטרודה וגורם ללב לפעום. בצורה זו הפעימה שהתרחשה בזכות הקוצב מונעת מהלב לפעום לאט מהרצוי. כאשר הלב פועם בקצב מהיר יותר מהמגבלה המתוכנתת, קוצב הלב בדרך לא ישלח אות חשמלי שיגרום לפעימה. קוצבי לב מודרניים מתוכנתים לעבוד על פי דרישה בלבד, כך שהם אינם מתחרים בפעימות לב טבעיות, ולרוב לא יישלחו דחפים חשמליים ללב אלא אם הקצב הטבעי של הלב יורד מתחת לגבול התחתון של קוצב הלב.

סוג חדש יותר של קוצב, הנקרא קוצב דו-חדרי (CRT), משמש כיום בטיפול בסוגים ספציפיים של אי ספיקת לב. לפעמים באי ספיקת לב, שני החדרים אינם מתכווצים באופן תקין וכך אינם מזרימים דם כנדרש. קוצב דו-חדרי מפעיל את שני החדרים בו-זמנית, גורם להם להתכווץ וכך מגדיל את כמות הדם היוצאת מהלב.

איך קובעים מי זקוק לקוצב לב?

ההחלטה האם אדם זקוק להשתלת קוצב לב תלויה בזיהוי הגורם שקובע את הבעיות בקצב הלב. קיימות בדיקות רבות לזיהוי בעיות מסוג זה, וסביר שאדם הנמצא בבירור יעבור חלק מהבדיקות הבאות:

אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג – ECG) – בדיקה מהירה ונטולת כאבים המודדת את הפעילות החשמלית של הלב. טלאים דביקים (אלקטרודות) מונחים על החזה, הידיים והרגליים. חוטים מחברים את האלקטרודות למחשב, המציג את תוצאות הבדיקה. הבדיקה יכולה להראות אם הלב פועם מהר מדי, לאט מדי או האם קיימת הפרעת הולכה חשמלית אחרת.

הולטר – הולטר הוא למעשה מכשיר אק"ג המסוגל לבצע בדיקה באופן רציף. מוניטור הולטר הוא מכשיר קטן ולביש שעוקב אחר קצב הלב למשך יום עד יומיים. במהלך הזמן הזה, המכשיר מקליט את כל הפעילות החשמלית של הלב. ניטור הולטר שימושי במיוחד באבחון בעיות דופק המתרחשות בזמנים בלתי צפויים, כמו למשל התקף פרפור פרוזדורים שעלול להופיע בשעות הלילה ולהיעלם.

אקו לב – נקראת גם אקו-קרדיוגרפיה. בדיקה לא פולשנית זו משתמשת בגלי קול (אולטרסאונד) כדי לייצר תמונות של גודל הלב, מבנהו ותנועתו.

מבחן מאמץ – בעיות לב מסוימות מתרחשות רק במהלך פעילות גופנית. לצורך בדיקת מאמץ מתבצעת בדיקת אק"ג לפני ומיד לאחר הליכה על הליכון או רכיבה על אופניים נייחים. לפעמים, בדיקת מאמץ נעשית יחד עם אקו לב.

איך מתכוננים לניתוח?

ההכנה תיעשה בהתאם למצבו הרפואי של המטופל. יש להודיע לרופא על כל התרופות (תרופות במרשם או ללא מרשם) ותוספי הצמחים אותם מקבלים. יש ליידע את הצוות הרפואי לגבי רגישות או אלרגיה לתרופות כלשהן, ובפרט יוד שלעיתים משמש לשיקוף בעת ההשתלה.

במידה ויש היסטוריה של הפרעות דימום או אם המטופל נוטל תרופות נוגדות קרישה (מדללות דם), כמו אספירין או תרופות אחרות המשפיעות על קרישת הדם, ייתכן שיהיה צורך להפסיק חלק מהתרופות הללו לפני ההליך.

בנוסף, יהיה צורך להגיע עם תוצאות של בדיקות כמו ספירת דם, תפקודי קרישה ובדיקת אק"ג עדכנית. ייתכן שהצוות הרפואי יחליט שיש לבצע את אחת הבדיקות הללו לפני הפרוצדורה.

איך מתבצע ניתוח להשתלת קוצב?

רוב השתלות הקוצבים נעשות תחת הרדמה מקומית כדי להקהות את התחושה באזור החתכים, כפי שנעשה אצל רופאי שיניים, אך במקרים מסוימים ונדירים יחסית הפעולה מתבצעת תחת הרדמה כללית (מלאה).

במהלך הניתוח חוט אחד או יותר מוכנס לווריד מתחת או ליד עצם הבריח ומוחדר אל הלב כך שקצה אחד של כל חוט מאובטח במיקום המתאים בלב, בעוד הקצה השני מחובר למחולל הדופק, שבדרך כלל מושתל מתחת לעור באזור עצם הבריח. לאורך הניתוח המנתח משתמש בשיקוף על ידי קרני רנטגן כדי לראות שמיקום הקוצב תקין.

לאחר הניתוח, שעורך לרוב כשעה וחצי, המטופל צפוי להישאר להשגחה בבית החולים למשל הלילה, והוא צפוי להשתחרר למחרת הניתוח.

מה הסיכונים בהשתלת קוצב לב?

סיבוכים הקשורים לניתוח השתלת קוצב לב אינם שכיחים, ויכולים להיות מידיים או מאוחרים.

הסיבוכים העיקריים כוללים:

חזה אוויר (Pneumothorax), חזה דם (Hemothorax) – סיבוכים מידיים שעלולים להיגרם במהלך הניתוח או בסמוך לו, כאשר אוויר או דם נכלאים בין רקמת הריאה לדופן בית החזה. לרוב חולף מעצמו, אך עשוי לדרוש הכנסת צינור לניקוז האוויר או הדם הכלוא.

ניקוב של דופן הלב – יצירה של חור בשריר הלב, סיבוך מידי שעלול להיגרם על ידי האלקטרודות המוכנסות ללב.

זיהום – סיבוך מאוחר יחסית, בעיקר ליד המקום בחזה בו מושתל גוף הקוצב. לרוב תופיע אדמומיות מקומית, הפרשת מוגלה ואף חום. זיהום באזור הקוצב מצריך הוצאה והשתלה מחדש של קוצב אחר.

שטפי דם וחבורות – בעיקר באזור בו הושתל גוף הקוצב, ובעיקר בקרב מטופלים הנוטלים מדללי דם שגורמים לדימום ביתר. האזור יהיה בצבע סגול, ושטפי הדם צפויים להיספג מעצמם לאחר מספר ימים.

תזוזה של אלקטרודות – האלקטרודות עלולות לזוז ממקומן בעקבות מתיחה של החוטים היוצאים מגוף הקוצב ומחוברים אליהן. תנועות חדות כמו מתיחה של היד עלולות לגרום למתיחת החוטים וכך להזזת אלקטרודות, דבר שיצריך ניתוח נוסף למיקום מחדש שלהן.

איך נראים החיים אחרי ההשתלה?

המטופל אמור להיות מסוגל לחזור לשגרת החיים בתוך מספר ימים לאחר ההשתלה. מומלץ שלא להרים או למשוך חפצים במשך כמה שבועות, וייתכן שהרופא ייתן הוראה להגביל את תנועת הזרוע בצד שבו הונח קוצב הלב.

יש לוודא שכל הרופאים ורופאי השיניים של המטופל יודעים על קוצב הלב מכיוון שהליכים רפואיים מסוימים, כגון הדמיית תהודה מגנטית (MRI), סריקות CT, טיפול בקרינה סרטנית, צריבה חשמלית כדי לשלוט בדימום במהלך הניתוח או שימוש בגלי הלם לשבירת אבנים גדולות בכליות עלולים להפריע לקוצב הלב ועל הרופאים לקחת זאת בחשבון.

מעבר דרך גלאי מתכות בשדה התעופה לא יפריע לקוצב הלב לפעול, למרות שהמתכת בקוצב עלולה להפעיל את האזעקה. מומלץ להימנע משהייה ממושכת ליד מערכת גילוי מתכות או מהישענות עליה. בנוסף, יש להימנע מהצמדה של גלאי מתכות ידניים ליותר ממספר שניות מכיוון שהם עלולים להשפיע על פעילות הקוצב.

מכשירים חשמליים ביתיים לא יפריעו לקוצב הלב, כולל תנורי מיקרוגל, טלוויזיות ושלטים רחוקים, ומכשירי רדיו. מכשירים חשמליים תעשייתיים יותר בעייתיים בהקשר זה ויש להיוועץ עם רופא במידה והמטופל עובד עם מכשירים אלו.

לערוץ הוידאו שלנו בנושא קרדיולוגיה

שאלות ותשובות בנושא

כמה זמן מחזיקה הסוללה של הקוצב?

האם אפשר לדבר בטלפון נייד כאשר יש לי קוצב לב?

אילו בדיקות המשך עליי לעשות לאחר ההשתלה?

האם מותר לנהוג לאחר השתלת קוצב?

האם ניתן לבצע פעילות ספורטיבית לאחר השתלת קוצב?