המופיליה (דממת)

המופיליה (דממת) היא מחלת דימום תורשתית בה לאדם יש לו רמות נמוכות (עד חסר מוחלט) של חלבונים הנקראים פקטורי קרישה. כתוצאה מכך דם אינו נקרש כראוי, מה שמוביל לדימום משמעותי. ישנם 13 סוגים של פקטורי קרישה (המסומנים באותיות רומיות) אשר, יחד עם טסיות הדם, יוצרים את קריש הדם שעוצר דימום. טסיות דם הן תאי דם קטנים הנוצרים במח העצם.

אנשים הסובלים מהמופיליה מדממים בקלות, ולדם לוקח יותר זמן להיקרש. אנשים הסובלים מהמופיליה יכולים לחוות דימום ספונטני או פנימי ולעיתים קרובות יהיו להם מפרקים כואבים ונפוחים עקב דימום במפרקים. מצב נדיר אך חמור זה עלול לגרום לסיבוכים מסכני חיים.

במאמר זה נלמד על:

• ההקשר המלכותי
• מהם התסמינים של המופיליה?
• גורמים
• השפעה גנטית
• מחלת וון וילברנד
• סיבוכים קשורים להמופליה
• אבחון
• טיפול

בסרטון מסבירה פרופ' גילי קנת על המופיליה

מתוך פרוייקט המילון הרפואי בוידאו בהנחיית פרופ קרסו

שלושת סוגי ההמופיליה הם המופיליה B, A ו-C:

המופיליה A היא הסוג הנפוץ ביותר של המחלה, והיא נגרמת על ידי מחסור בפקטור קרישה VIII. שמונה מתוך עשרה אנשים עם המופיליה סובלים מהמופיליה A.

המופיליה B, הנקראת גם מחלת חג המולד (מחלת קריסמס, על שם האדם הראשון שאובחן איתה), נגרמת על ידי מחסור בפקטור קרישה IX.

המופיליה C היא צורה קלה של המחלה הנגרמת על ידי מחסור בפקטור קרישה XI. אנשים הסובלים מהמופיליה נדירה זו לרוב אינם חווים דימום ספונטני. דימום מתרחש בדרך כלל לאחר טראומה או ניתוח.

המופיליה היא מחלה גנטית-תורשתית שאינה ניתנת לריפוי, אך ניתן לטפל בה כדי למזער את התסמינים ולמנוע סיבוכים בריאותיים בעתיד. במקרים נדירים ביותר, המחלה יכולה להתפתח לאחר הלידה, מה שנקרא "המופיליה נרכשת". בצורה זו של המחלה, מערכת החיסון יוצרת נוגדנים שתוקפים את פקטורי הקרישה VIII או IX.

ההקשר המלכותי

המופיליה הוצגה לראשונה בעולם בשם "המחלה המלכותית" בתקופת שלטונה של מלכת אנגליה ויקטוריה. המלכה הייתה נשאית של הגן להמופיליה, אך דווקא בנה לאופולד סבל מהשפעות המחלה, שכללו שטפי דם תכופים וכאבים קשים.

ליאופולד העביר את הגן הפגום לילדיו, שנישאו בסופו של דבר לצאצאים של משפחות המלוכה של רוסיה, ספרד וגרמניה, ובכך הפיצו את המחלה במשפחות המלוכה באירופה.

מהם התסמינים של המופיליה?

היקף התסמינים תלוי בחומרת המחסור בפקטור הקרישה. אנשים עם מחסור קל עלולים לדמם במקרה של טראומה, בעוד אנשים עם מחסור חמור עלולים לדמם ללא סיבה, מה שנקרא "דימום ספונטני". בילדים עם המופיליה, תסמינים אלה עשויים להתרחש בסביבות גיל שנתיים.

דימום ספונטני יכול להסתמן בדרכים הבאות:

• דם בשתן
• דם בצואה
• שטפי דם עמוקים
• שטפי דם גדולים בלתי מוסברים
• דימום מוגבר
• חניכיים מדממות
• דימום תכוף מהאף
• כאבים במפרקים
• מפרקים נוקשים
• עצבנות (אצל ילדים)

מהם הגורמים להמופיליה?

כאשר אדם מדמם, הדימום בדרך כלל נפסק באמצעות תהליך המכונה "מנגנון הקרישה". טסיות דם מתאספות יחד במקום הפצע ליצירת קריש ראשוני, ולאחר מכן פקטורי הקרישה של הגוף פועלים יחד ליצירת קריש קבוע. רמה נמוכה של פקטורי קרישה אלה או היעדרם היא שגורמת לאי יצירת הקריש והמשך הדימום.

גנטיקה

המופיליה היא מצב גנטי-תורשתי, כלומר הוא עובר בין בני משפחה. מצב זה נגרם על ידי פגם בגן האחראי על ייצור פקטורי הקרישה VIII, IX או XI. גנים אלה ממוקמים על כרומוזום X, מה שאומר שהמופיליה מורשת בצורת הורשה הנקראת הורשה רצסיבית בתאחיזה ל-X.

זכרים מקבלים כרומוזום X מאמם וכרומוזום Y מאביהם. נקבות מקבלות כרומוזום X מכל הורה. מכיוון שהפגם הגנטי שגורם להמופיליה ממוקם בכרומוזום X, אבות אינם יכולים להעביר את המחלה לבניהם. זה גם אומר שאם זכר יקבל את כרומוזום ה-X עם הגן הפגום מאמו, תהיה לו המופיליה.

לנקבה בעלת כרומוזום X אחד בעל הגן הפגום יש סיכוי של 50 אחוזים להעביר את הגן הזה לילדיה, זכר או נקבה. נקבה בעלת הגן הפגום באחד מכרומוזומי ה-X שלה נקראת בדרך כלל נשאית. המשמעות היא שהיא עשויה להעביר את המחלה לילדיה אך אין לה את המחלה בעצמה. הסיבה לכך היא שיש לה מספיק פקטורי קרישה מכרומוזום ה-X התקין כדי להימנע מבעיות דימום חמורות.

עם זאת, לנשים נשאיות יש סיכון מוגבר לדימום. זכרים עם כרומוזום X בעל הגן הפגום עשויים להעביר אותו לבנותיהם ולהפוך אותן לנשאיות. נקבה חייבת את הגן הפגום בשני כרומוזומי ה-X שלה על מנת לחלות בהמופיליה, אך מדובר במצב נדיר.

גורמי סיכון בהורשה של המופיליה

המופיליה A ו-B שכיחות יותר בגברים מאשר בנשים בגלל דרך ההורשה הגנטית. המופיליה C היא צורה תורשתית אוטוזומלית של המחלה, כלומר היא משפיעה על זכרים ונקבות באופן שווה. הסיבה לכך היא שהפגם הגנטי שגורם להמופיליה מסוג זה אינו קשור לכרומוזומי מין. צורה זו של המחלה פוגעת לרוב באנשים ממוצא יהודי אשכנזי, אך היא עלולה להשפיע גם על קבוצות אתניות אחרות.

מחלת וון וילברנד

מחלת וון וילברנד (VWD) נחשבת להפרעת הדימום השכיחה ביותר. המחלה נקראת על שם הרופא שתיאר אותה לראשונה, אריק וון וילברנד, שהיה רופא בפינלנד וכתב על VWD בשנת 1926. הוא טיפל במשפחת חולים שדיממו במשך זמן רב כתוצאה מחתכים ופציעות אחרות ולרוב סבלו מדימום מהאף.

לרבות מהנשים במשפחה היה דימום כבד מאוד במהלך המחזור שלהן, שנמשך זמן רב מהרגיל. כמה מבני המשפחה דיממו למוות. מכיוון שגם נשים וגם גברים במשפחה סבלו מדימום חמור, וון וילברנד ידע שזו לא המופיליה, שכן המופיליה גורמת לדימומים חמורים כמעט אך ורק אצל גברים.

כיום ידוע כי VWD נגרמת מבעיה באחד מפקטורי הקרישה בדם, פקטור וון וילברנד (VWF). לאנשים עם VWD אין מספיק פקטור וון ווילברנד או שיש להם פקטור שלא מתפקד כמו שצריך. VWF ממלא שני תפקידים חשובים בקרישת הדם; ראשית, VWF הוא החלבון שגורם לטסיות להיצמד לדופן כלי הדם הפגוע ובנוסף גורם להן להיצמד זו לזו. בלעדיו לא ניתן לייצר קריש של טסיות.

שנית, VWF הוא גם חלבון נשא לאחד מפקטורי הקרישה, פקטור VIII. המשמעות היא שהוא עוזר לוודא שיש מספיק פקטור VIII בדם, מה שעוזר להביא את פקטור VIII למקום בו הוא נחוץ. ללא VWF, פקטור VIII יתפרק בזרם הדם וייתכן שלא יימצא בכמות מספיקה כדי לעצור את הדימום. VWF מאוחסן בדופן תאי האנדותל שמרפדת את כלי הדם. רק כשליש מה-VWF של הגוף נמצא בזרם הדם, בעוד השאר מאוחסן בתוך גופיפים קטנים הנקראים גופיפי Weibel-Palade.

כמו המופיליה, גם VWD מועברת גנטית מהורה לילד. אך בניגוד להמופיליה, לגברים ולנשים יש סיכוי שווה לחלות ב-VWD. במקרים נדירים, ייתכן ולאדם תהיה גם מחלת וון ווילברנד וגם המופיליה. עם זאת, שלא כמו המופיליה, אנשים הסובלים מ-VWD אינם מדממים למפרקים, ופחות מ-8% מהחולים מדווחים על דימום מפרקים. ב-VWD יש סבירות גבוהה יותר לחבלות קלות ולדימום מהאף. נשים הסובלות מ-VWD עלולות לסבול מדימום כבד במחזור.

האם יש סכנה להיכנס להריון במידה ויש לי המופיליה?

ישנם מספר דברים שיש לקחת בחשבון בהריון עם המופיליה. טיפול באישה הריונית הידועה כנשאית להמופיליה צריך להיעשות על ידי צוות רפואי המנוסה במצבים מסוג זה. בבואו לקבל החלטה על אופן הלידה, הצוות הרפואי ישקלל את מצב ההיריון, מצב האישה והסכנות לדימום.

נשאות להמופיליה אינה שוללת בפני עצמה אפשרות של לידה ואגינלית. במהלך ההריון הצוות הרפואי ישתדל להימנע ככל שניתן מבדיקות שגרה פולשניות על מנת להקטין את הסיכון לדימום. נשים המאובחנות עם המופיליה יקבלו ברוב המקרים תחליף לפקטור קרישה VIII.

מהם הסיבוכים הקשורים להמופיליה?

הסיבוכים כוללים:

דימום פנימי עמוק – דימום המתרחש ברקמות עמוקות עלול לגרום לנפיחות בגפיים כתוצאה מהצטברות דם. נפיחות עלולה לגרום ללחץ על עצבים באזור הפגוע ולגרום לאיבוד תחושה או כאבים.

פגיעה במפרקים כתוצאה מדימום חוזר – דימום פנימי עלול להפעיל לחץ גם על המפרקים ולגרום לכאבי מפרקים. אם זה נמשך זמן רב וללא טיפול, ייתכן ותתפתח במקום דלקת מפרקים והמצב עלול להידרדר עד להרס של המפרק.

זיהומים – חולי המופיליה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח זיהומים הקשורים לעירויי דם. היות וחולים אלה מקבלים יותר עירויי דם כטיפול במצבם, הם חשופים יותר לקבלת מנות דם מזוהמות בנגיפים כמו HIV ונגיפי הצהבת (הפטיטיס A, הפטיטיס B או הפטיטיס C). כיום, מנות דם עוברות בדיקות קפדניות, לכן הסיכון לכך קטן.

תסמינים נוירולוגיים מדימום במוח – אנשים הסובלים מהמופיליה קשה עלולים לפתח דימום במוח בעקבות מכה קלה בראש. תסמינים של דימום במוח עלולים לכלול כאב ראש מתמשך, הקאות, ישנוניות, ראייה כפולה, חולשה ופרכוסים.

כיצד מאבחנים המופיליה?

המופיליה מאובחנת באמצעות בדיקת דם. הרופא ייקח דגימת דם קטנה מהווריד וימדוד את כמות פקטור הקרישה בדם.

חומרת המחלה נקבעת לאחר מכן בהתאם לחומרת המחסור בפקטור:

• המופיליה קלה מוגדרת על ידי פקטור קרישה בדם בין 5 ל-40 אחוזים.
• המופיליה בינונית מוגדרת על ידי פקטור קרישה בדם בין 1 ל-5 אחוזים.
• המופיליה חמורה מוגדרת על ידי פקטור קרישה בדם של פחות מאחוז אחד.

כיצד ניתן לטפל בהמופיליה?

הדרך הטובה ביותר לטפל בהמופיליה היא על ידי מתן תחליף לפקטור הקרישה החסר על מנת שהדם יוכל להיקרש כראוי. זה נעשה בדרך כלל על ידי הזרקת מוצרי דם בעלי ריכוז גבוה של הפקטור החסר. רופאים בדרך כלל נותנים מוצרי פקטור קרישה אלה לטיפול אפיזודי או טיפול מונע. טיפול אפיזודי משמש לעצירת פרקי דימום של מטופל; טיפול מניעתי משמש למניעת התרחשות של דימום.

כיום, אנשים הלוקים במחלה ובני משפחותיהם יכולים ללמוד כיצד לקחת בעצמם פקטורי קרישה בבית. המשמעות של מתן פקטורי קרישה בבית היא שניתן לטפל בדימום מהר יותר, וכתוצאה מכך אדם ידמם פחות ויפתח פחות סיבוכים בעקבות הדימום.

מוצרי פקטור קרישה

שני הסוגים העיקריים של פקטורי קרישה הקיימים הם:

ריכוז הפקטור מפלזמה של תרומת דם – פלזמה היא החלק הנוזלי של הדם. צבעה צהוב בהיר והיא מכילה חלבונים כגון נוגדנים, אלבומין ופקטורי קרישה. קיימים מספר מוצרים כאלו שמיוצרים מחלבוני פלזמה אנושיים, הנתרמים בתרומת דם.

כל תרומת דם וכל חלק של תרומת הדם, כגון פלזמה, נבדקים באופן שגרתי לאיתור נגיפים. הפלזמה נאספת מתורם, ולאחר מכן עוברת מספר תהליכים שמטרתם להפרידה לרכיבים, כגון פקטורי קרישה. פקטורי הקרישה המופרדים מוכנסים לאחר מכן להקפאה, וכאשר מגיע הזמן להשתמש בהם, נעשית בדיקה נוספת במטרה לאתר ולהרוג נגיפים (כמו HIV והפטיטיס).

פקטור קרישה רקומביננטי – עד 1992, כל המוצרים להחלפת פקטורי קרישה יוצרו מפלזמה אנושית. בשנת 1992 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) שימש בפקטור קרישה VIII רקומביננטי, שאינו מגיע מפלזמה אנושית.

מוצר זה מהונדס גנטית באמצעות טכנולוגיית DNA. פקטורים רקומביננטיים VIII ו-IX אינם מכילים פלזמה או אלבומין ולכן אינם יכולים להעביר נגיפים הנישאים בדם.

חלק מהאנשים שמקבלים פקטור קרישה עלולים לפתח נוגדנים נגד הפקטור החיצוני. נוגדנים אלה עלולים למנוע עצירת דימום מכיוון שהם מונעים מהפקטורים לפעול.

תרופות

Emicizumab – אמיסיזומאב (הנמכרת תחת השם Hemlibra) פועלת על ידי החלפת הפעולה של פקטור VIII, במקום החלפה ישירה של פקטור הקרישה החסר. תרופה זו היא נוגדן חד-שבטי המקשר בין פקטור IX לפקטור X ובכך מפעיל את האחרון.

פעולה זו נעשית בדרך כלל על ידי פקטור VIII. ניתן להשתמש בתרופה כדי למנוע או להפחית את תדירות פרקי הדימום אצל אנשים הסובלים מהמופיליה A. התרופה ניתנת בזריקה מתחת לעור.

Desmopressin – דזמופרסין היא תרופה המחקה את ההורמון ואזופרסין הנמצא באופן טבעי בגוף. התרופה גורמת לשחרור פקטור VIII מהמקום שבו הוא מאוחסן ברקמות הגוף. עבור אנשים הסובלים מהמופיליה קלה, ולעיתים גם עבור אנשים עם המופיליה בינונית, התרופה יכולה לפעול להגדלת רמות פקטור VIII, כך שלא יהיה צורך להשתמש בתחליפים של פקטורי קרישה כדי לעצור דימום. ניתן לתת את התרופה דרך הוריד.

תרופות משמרות קרישים – דוגמא לתרופות ממשפחה זו, הנקראות גם תרופות אנטי-פיברינוליטיות, היא חומצה טראנקסאמית (TXA, הנמכרת תחת השם הקסאקפרון). ניתן לתת את התרופה דרך הווריד או דרך הפה.

חומצה טראנקסאמית היא אנלוג סינטטי של חומצת האמינו ליזין. חומצת אמינו זו מעכבת הפיכת פלסמינוגן לפלסמין ועל ידי כך מונעת פירוק של קרישי דם ומעודדות יצירת קרישים מוצקים ויציבים יותר. תרופות אלו משמשות לעיתים קרובות לדימום בפה או לאחר טיפולי שיניים, ולשליטה בדימומים כתוצאה מהמופיליה.

מקורות: HealthLine | CDC | Hog

שאלות ותשובות בנושא

באיזה גיל בדרך כלל מאבחנים המופיליה?

לאחרונה הופיעו אצלי מספר אירועי דימום. הרופאים חושדים שמדובר בהמופיליה, מה זה עוד יכול להיות?

איזה סוג המופיליה נחשב חמור יותר?

לילד שלי יש המופיליה. מה עליי לעשות במקרה של דימום?