צהבת

צהבת היא מצב שבו העור, לובן העין והריריות מצהיבים.

צבע צהוב זה נגרם מרמות גבוהות של חומר בשם בילירובין בדם.

בילירובין הוא פיגמנט צהוב-כתום הנוצר מפירוק תאי דם אדומים ומופרש מהכבד בנוזל המרה.

תסמינים נוספים של צהבת עשויים לכלול שתן כהה בעל ריח חזק וצואה בהירה.

צהבת יכולה להיגרם ממצבים שפירים, אך היא יכולה להיות גם תסמין למספר מצבים חמורים ולכן תמיד יש לפנות לרופא לאבחון הגורם הבסיסי.

הטיפול ותוצאת הטיפול משתנים בהתאם לגורם לצהבת. אם רמות הבילירובין גבוהות, חומרים הנוצרים בעת פירוק המרה עלולים להצטבר ולגרום לגירוד בכל הגוף, אבל הצהבת עצמה גורמת למעט תסמינים אחרים אצל מבוגרים.

עם זאת, בילודים עם צהבת, רמות בילירובין גבוהות עלולות לגרום לסוג של נזק מוחי הנקרא קרניקטרוס (kernicterus).

מה זה בילירובין?

בילירובין נוצר כאשר המוגלובין (החלק של תאי הדם האדומים הנושא חמצן) מתפרק כחלק מהתהליך הרגיל של מיחזור תאי דם אדומים ישנים או פגומים.

בילירובין נישא בזרם הדם לכבד, שם הוא נקשר עם מרה (מיץ העיכול שמייצר הכבד).

לאחר מכן הבילירובין מועבר דרך דרכי המרה אל מערכת העיכול, כך שניתן לסלק אותו מהגוף.

רוב הבילירובין מסולק בצואה, אך כמות קטנה מסולקת בשתן. אם לא ניתן להעביר את הבילירובין דרך הכבד ודרכי המרה במהירות מספקת, הוא מצטבר בדם ושוקע בעור, מה שנראה כצהבת.

לאנשים רבים עם צהבת יש גם שתן כהה וצואה בהירה. שינויים אלו מתרחשים כאשר חסימה או בעיה אחרת מונעת את סילוק הבילירובין בצואה, מה שגורם ליותר בילירובין לעבור בשתן.

מה גורם לצהבת אצל מבוגרים?

צהבת יכולה להיגרם מבעיה בכל אחד משלושת השלבים בייצור הבילירובין.

לפני העיבוד של בילירובין בכבד, ייתכן שתהיה צהבת עקב רמות מוגברות של בילירובין הנגרמות על ידי:

• ספיגה של שטף דם (המטומה) גדול
• אנמיה המוליטית – תאי דם שנהרסים ומוסרים מזרם הדם לפני סיום תוחלת החיים הרגילה שלהם וכחלק מהתהליך בילירובין יוצא לזרם הדם

הפרעות במהלך עיבוד הבילירובין בכבד יכולות להוביל לצהבת שנגרמת על ידי:

• וירוסים, כולל הפטיטיס A, הפטיטיס B, הפטיטיס C וזיהום בנגיף אפשטיין-בר (EBV)
• אלכוהול
• מחלות אוטואימוניות
• פגמים מטבוליים גנטיים נדירים
• תרופות – כולל הרעלת אקמול, פניצילינים, אמיודרון, גלולות למניעת הריון, וסטרואידים אסטרוגנים או אנבוליים
• תסמונת גילברט

הפרעות בפינוי הבילירובין מהכבד, יכולות להוביל לצהבת במנגנון של חסימת דרכי המרה כתוצאה מ:

• אבנים בכיס מרה
• דלקת של כיס המרה
• מחלות של דרכי המרה כמו PSC או PBC
• סרטן כיס המרה
• גידול בלבלב

כיצד מאבחנים צהבת?

צהבת היא לרוב ברורה לעין, אך זיהוי הגורם לה מצריך בדיקת רופא, בדיקות דם ולעיתים בדיקות נוספות.

סימני אזהרה

אצל אנשים עם צהבת, התסמינים הבאים מעוררים דאגה:

• כאבי בטן חזקים ורגישות בבטן
• שינויים בתפקוד המנטלי, כגון נמנום, תוקפנות או בלבול
• דם בצואה או צואה שחורה כמו זפת
• הקאה דמית
• חום
• נטייה לדימומים שיכולה להיראות לעיתים כפריחה סגולה אדמדמה של נקודות זעירות או כתמים גדולים יותר (המעידים על דימום בעור)

אם סימני אזהרה אלו מופיעים, יש לפנות לרופא בהקדם האפשרי.

אנשים ללא סימני אזהרה צריכים לפנות לרופא תוך מספר ימים.

הרופא יישאל תחילה שאלות על התסמינים וההיסטוריה הרפואית של האדם. לאחר מכן הרופא יבצע בדיקה גופנית. הממצאים במהלך הראיון הרפואי והבדיקה הגופנית מרמזים לרוב על סיבה ועל הבדיקות שאולי צריך לעשות.

השאלות שהרופא יישאל יכולות לכלול:

• מתי התחילה הצהבת וכמה זמן היא קיימת
• מתי השתן התחיל להיראות כהה (מה שמתרחש בדרך כלל לפני מתפתחת צהבת)
• האם קיימים תסמינים אחרים, כגון גירוד, עייפות, שינויים בצואה וכאבי בטן
• האם יש פתאומי של תיאבון, בחילות, הקאות, כאבי בטן וחום (כרמז להפטיטיס) במיוחד אצל צעירים ואנשים עם גורמי סיכון להפטיטיס
• האם יש חום וכאבים חזקים וקבועים בחלק הימני העליון של הבטן המרמזים על דלקת של דרכי המרה (כולנגיטיס)
• האם ידוע על הפרעות בכבד
• האם המטופל עבר ניתוח באזור הכבד
• האם המטופל נוטל תרופות כלשהן, כולל תרופות ללא מרשם או תרופות טבעיות
• האם המטופל צורך אלכוהול
• האם ידוע על מחלות כבד במשפחה

במהלך הבדיקה הגופנית, הרופא יחפש סימנים להפרעות חמורות (כגון חום, לחץ דם נמוך וקצב לב מהיר) וכן אחר סימנים שתפקוד הכבד נפגע מאוד (כגון דימומים, פריחה של נקודות זעירות או כתמים או שינויים בתפקוד המנטלי).

הוא ילחץ בעדינות על הבטן כדי לבדוק גושים, רגישות, נפיחות וחריגות אחרות, כגון כבד או טחול מוגדלים.

בדיקות אבחנתיות

הבדיקות האבחנתיות יכולות לכלול את הדברים הבאים:

• בדיקות דם כדי להעריך עד כמה הכבד מתפקד (תפקודי כבד)
• בדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI)
• במקרים מסוימים ביופסיה (דגימת רקמה מהכבד)או לפרוסקופיה (ניתוח בו מכניסים מצלמה לחלל הבטן)

בדיקות תפקודי כבד (הנקראות גם בדיקות אנזימי כבד) כוללות מדידת רמות דם של אנזימים וחומרים אחרים המיוצרים על ידי הכבד. בדיקות אלו עוזרות לקבוע אם הסיבה היא הפרעה בכבד או חסימה של דרכי מרה. אם צינור המרה חסום, לרוב נדרשות בדיקות הדמיה, כגון אולטרסאונד.

בדיקות דם נוספות נעשות על סמך ההפרעה שחושדים בה, ותוצאות הבדיקה הגופנית והבדיקות הראשוניות.

הן עשויות לכלול:

• בדיקות להערכת יכולתו של הדם להיקרש (תפקודי קרישה)
• בדיקות לבדיקת נגיפי הפטיטיס או נוגדנים חריגים (עקב הפרעות אוטואימוניות)
• ספירת דם מלאה
• תרביות דם לבדיקת זיהום בזרם הדם

• בדיקת דגימת דם במיקרוסקופ (משטח דם) לבדיקת הרס מופרז של תאי דם אדומים

אם יש צורך בהדמיה, בדיקת אולטרסאונד של הבטן נעשית לרוב תחילה וניתן לזהות באמצעותה חסימות בדרכי המרה.

לחלופין, ניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית תהודה מגנטית (MRI).

אם בדיקת אולטרסאונד מראה חסימה בצינור המרה, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות אחרות כדי לקבוע את הסיבה.

בדרך כלל, נעשה שימוש בבדיקת תהודה מגנטית של צינורות המרה והלבלב (MRCP) שנעשית בטכניקות מיוחדות הגורמות לנוזל בצינורות להיראות בהירים ולרקמות שמסביב להראות כהות.

לפיכך, MRCP מספק תמונות טובות יותר של דרכי המרה מאשר MRI רגיל.

קיימת גם בדיקה פולשנית הנקראת ERCP במהלכה צינור צפייה גמיש (אנדוסקופ) מוחדר דרך הפה ולתוך המעי הדק, וחומר ניגוד מוזרק דרך הצינור לתוך צינורות המרה והלבלב.

לאחר מכן נלקחים צילומי רנטגן שמדגימים את דרכי המרה. כאשר הוא זמין, MRCP מועדף על פני ERCP בדרך כלל מכיוון שהוא מדויק באותה מידה ובטוח יותר.

עם זאת, ERCP עשוי להתבצע גם כן מכיוון שהוא מאפשר לקחת דגימת ביופסיה, להסיר אבן מרה או לבצע הליכים אחרים.

לעיתים יש צורך בביופסיית כבד. היא עשויה להתבצע כאשר יש חשד לסיבות מסוימות (כגון דלקת כבד נגיפית, שימוש בתרופה או חשיפה לרעלן) או כאשר האבחנה אינה ברורה לאחר שנעשו בדיקות אחרות.

לפרוסקופיה עשויה להיעשות כאשר בדיקות אחרות לא זיהו מדוע זרימת המרה חסומה. לצורך הליך זה, מבצעים חתך קטן מתחת לטבור ומחדירים צינור צפייה (לפרוסקופ) כדי לבחון ישירות את הכבד וכיס המרה.

לעתים רחוקות, יש צורך בחתך גדול יותר (פרוצדורה הנקראת לפרוטומיה).

כיצד מטפלים בצהבת?

הטיפול מתמקד בגורם לצהבת ובתסמינים נלווים.

ההפרעה הבסיסית וכל הבעיות הנוספות שהיא גורמת מטופלים לפי הצורך.

אם הצהבת נובעת מדלקת כבד ויראלית חריפה, היא עלולה להיעלם בהדרגה, ללא טיפול, ככל שמצב הכבד משתפר.

עם זאת, הפטיטיס עלולה להפוך לכרונית, גם אם הצהבת נעלמת.

הצהבת עצמה אינה דורשת טיפול במבוגרים (בניגוד לתינוקות, אצלם הצהבת עצמה יכולה להיות מסוכנת ולהצריך טיפול בחלק מהמקרים).

בדרך כלל, הגרד נעלם בהדרגה ככל שמצב הכבד משתפר. אם הגרד מפריע, נטילת כולסטירמין דרך הפה עשויה לעזור.

עם זאת, כולסטירמין אינו יעיל כאשר צינור המרה חסום לחלוטין.

אם הסיבה לצהבת היא חסימה של צינור המרה, ניתן לעשות הליך לפתיחת צינור המרה.

הליך זה יכול להיעשות בדרך כלל במהלך ERCP  באמצעות מכשירים העוברים דרך האנדוסקופ והוצאת האבן החוסמת.

איך מתבטאת צהבת אצל קשישים?

אצל קשישים, ההפרעה הגורמת לצהבת עשויה שלא לגרום לאותם תסמינים כפי שהיא גורמת בדרך כלל אצל אנשים צעירים יותר, או שהתסמינים עשויים להיות קלים יותר או קשים יותר לזיהוי.

לדוגמה, אם לאנשים מבוגרים יש דלקת כבד נגיפית חריפה, לעתים קרובות יש להם הרבה פחות כאבי בטן מאשר אנשים צעירים יותר.

כאשר אנשים מבוגרים מתבלבלים, הרופאים עלולים לאבחן בטעות דמנציה ולא להבין שהגורם הוא אנצפלופתיה כבדית.

כלומר, הרופאים עשויים שלא להבין שתפקוד המוח מתדרדר מכיוון שהכבד אינו מסוגל להסיר חומרים רעילים מהדם (כפי שהוא עושה בדרך כלל) וכך, החומרים הרעילים יכולים להגיע למוח.

אצל קשישים, צהבת נובעת בדרך כלל מחסימה בדרכי המרה, וסביר יותר שהחסימה נובעת מגידול.

חושדים בחסימה הנגרמת מגידול כאשר מופיע גם ירידה במשקל, גירוד קל, אין כאבי בטן או שניתן למשש גוש בבטן.

מהי צהבת אצל יילודים?

צהבת היא בעיה בריאותית שכיחה אצל תינוקות שזה עתה נולדו. בסביבות 60% מהילודים חווים צהבת, והמספר עולה ל-80% מהפגים שנולדו לפני השבוע ה-37 להריון.

בדרך כלל יילודים יראו סימנים תוך 72 שעות מהלידה.

הסיבה במרבית המקרים היא תאי דם אדומים בגופו של תינוק מתפרקים ומוחלפים לעתים קרובות יותר מאשר עצל מבוגרים מה שגורם לייצור של יותר בילירובין.

כמו כן, הכבד של יילודים פחות מפותח ולכן פחות יעיל בסינון הבילירובין מהגוף.

כאשר לתינוק יש צהבת, השינוי בגוון העור בדרך כלל נראה קודם כל בפניו. ככל שרמת הבילירובין עולה, הצבע הצהוב יכול לעבור לשאר הגוף, כולל החזה, הבטן, הידיים והרגליים. צהבת קשה יותר לזיהוי אצל תינוקות עם עור כהה יותר.

התסמינים בדרך כלל יחלפו ללא טיפול תוך שבועיים. עם זאת, תינוקות עם רמות בילירובין גבוהות במיוחד יזדקקו לטיפול עם עירוי דם או פוטותרפיה (טיפול באור).

במקרים אלה, הטיפול חיוני שכן צהבת בילודים עלולה להוביל לקרניקטרוס, סוג נדיר מאוד של נזק מוחי קבוע.

מה זה קרניקטרוס?

קרניקטרוס הוא סוג נדיר של נזק מוחי שניתן למניעה שיכול לקרות ביילודים עם צהבת. כאמור, רוב המקרים של צהבת אינם דורשים טיפול, אך אם היא נמשכת זמן רב מדי, עלולים להתרחש סיבוכים וזה יכול להוביל לקרניקטרוס.

תסמינים של קרניקטרוס יכולים להשתנות, אך עשויים לכלול:

• ישנוניות או חוסר אנרגיה
• בכי בלתי נשלט או מאוד גבוה/צווחני
• חום
• קושי בהאכלה
• נוקשות של הגוף כולו
• תנועות עיניים חריגות
• התכווצויות שרירים או ירידה בטונוס השרירים

תסמינים אחרים של קרניקטרוס יכולים להתפתח ככל שילד מתבגר:

• פרכוסים
• התפתחות מוטורית לא תקינה
• התכווצויות שרירים
• הפרעות שמיעה ובעיות חושיות אחרות
• חוסר יכולת להביט למעלה
• אמייל שיניים מוכתם

כיצד מטפלים בצהבת ביילוד?

במקרים של צהבת שלא חולפת מעצמה או בנוכחות רמות גבוהות של בילירובין לעיתים משתמשים בפוטותרפיה (טיפול באור).

זה כרוך בשימוש באור כחול מיוחד על עורו של תינוק בבית החולים כדי לפרק את הבילירובין.

בעבר, מומחים חשבו שאור השמש יכול לעזור בטיפול בצהבת, אבל זה כבר לא מומלץ כי זה יכול להוביל לכוויות שמש.

פוטותרפיה נחשבת לבטוחה מאוד, אם כי היא עלולה לגרום לתופעות לוואי זמניות כמו שלשול או פריחה. חשוב לילודים לקבל מספיק נוזלים במהלך פוטותרפיה.

יש להמשיך בהנקה או בבקבוק ולעיתים יהיה צורך במתן נוזלים דרך הווריד.

במקרים חמורים, אם התינוק אינו מגיב לטיפול בפוטותרפיה ויש חשש מנזק מוחי קבוע, התינוק עשוי לקבל עירויי דם ש״יחליפו״ את הדם שלו (plasma exchange).

שאלות ותשובות בנושא

מה זה הפטיטיס?

מי נמצא בסיכון לפתח דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס ויראלית)?

האם שתיית אלכוהול יכולה להוביל לצהבת?

מהי תסמונת גילברט?

אילו תסמינים נוספים יכולים להעיד על מחלת כבד מלבד צהבת?