סרטן הערמונית

מהו סרטן הערמונית?

סרטן ערמונית זו ממאירות נפוצה אצל גברים מבוגרים שמקורה בתאי הרירית של הערמונית. למעלה מ-2,000 איש מאובחנים מדי שנה בישראל עם סרטן הערמונית. הסיכון למחלת סרטן הערמונית עולה עם הגיל והוא שכיח בקרב גברים בני 50 ומעלה. בכ-75% מהמקרים התחלואה מתגלה בקרב בני 65 ומעלה.

סרטן הערמונית נחשב לגידול הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים ומופיע לרוב בקרב אלו הנמצאים בעשור החמישי לחייהם. סרטן זה מתפתח באופן איטי ובכ-90 אחוז מהמקרים יהיה מוגבל לערמונית בלבד.

במאמר זה נלמד על:

• מתי צריך להיבדק?
• לאיזה רופא נצטרך לפנות?
• אבחון
• גילוי מוקדם
• MRI ואולטרסאונד
• אבחון
• שלבי המחלה
• רמת סיכון
• גילוי מוקדם

מתי צריך להיבדק ומי נמצא בקבוצת הסיכון לחלות במחלה?

גברים מבוגרים עם סיפור משפחתי של ממאירות בערמונית אצל האבא או ממאירויות של השד והרחם אצל קרובות משפחה דרגה ראשונה וגם דרגה שניה.

אין קונצנזוס בנוגע לבדיקות סקר לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית ואין הוכחה חד משמעית להפחתת תמותה באוכלוסייה ממאירות בערמונית עקב גילוי מוקדם של המחלה.

יחד עם זאת, במידה שאדם נמצא בקבוצת סיכון, הייתי מייעץ לעשות בדיקה אצל אורולוג ובדיקת דם לסמן PSA החל מגיל 50.

אלו מצבים מצריכים בדיקה רפואית?

אצל גברים מעל גיל 50 שבאים עם סימפטומים המכוונים לאפשרות של ממאירות בערמונית כגון: קושי במתן שתן, דחיפות ותכיפות במתן שתן, כאבים באגן ובמפשעות ועוד.

במצבים שהממאירות מתפשטת לאברים נוספים זה בדרך כלל יבוא בצורה של כאבים בעצמות באזורי הגוף השונים ובמקרים קיצוניים, חולשה בפלג גוף תחתון ותסמינים נוספים המכוונים על לחץ ופגיעה עצבית בעמוד השדרה.

גילו לי סרטן הערמונית, לאיזה רופא עלי לגשת להמשך מעקב וטיפול?

אבחון סרטן הערמונית מתבצע על ידי האורולוג (כירורג) שהחליט לקחת ביופסיה לאור ממצאי הבדיקות שבוצעו קודם.

פעמים רבות לאחר אבחון הממאירות בערמונית, ממליץ האורולוג על הטיפול המומלץ. ברוב המקרים הוא ימליץ כמובן על ניתוח, זאת למרות שישנן אופציות טיפוליות לא פחות יעילות שאינן ניתוח.

לכן ישנה חשיבות להתייעץ עם רופא אונקולוג מומחה בתחום סרטן הערמונית או לכל הפחות במקרין כדי שיוצגו כל האופציות הטיפוליות, היתרונות והחסרונות כדי שתתקבל ההחלטה המושכלת הטובה ביותר עבור המטופל שזה עתה אובחן עם סרטן ערמונית.

מהן שיטות האבחון של סרטן הערמונית?

חשוב להדגיש שברוב המקרים מתבצעת אבחנה של ממאירות בערמונית עקב בדיקה מקרית של רמת PSA בדם ללא תסמינים המכוונים למחלה. רמת PSA גבוה מהנורמה מובילה כיום לבירור כולל בדיקת MRI מכוונת לערמונית ולאחר מכן ביצוע ביופסיה (עיוורת או פיוז׳ן).

בדיקה רקטלית: זו בדיקה המתבצעת על ידי האורולוג או רופא המשפחה ושבה ניתן למשש גוש הבולט לכיוון הרקטום. הבדיקה מוגבלת כמובן רק לגושים שניתן למשש מכיוון הרקטום ולא תאפשר אבחון של גידולים אחרים שאינם ניתנים למישוש משם. 

בדיקת PSA: הסמן PSA (Prostate Specific Antigen) התגלה בתחילת שנות ה90 כסמן של סרטן הערמונית ומאז שהחלו להשתמש בו רוב הגברים המאובחנים עם ממאירות זו, מאובחנים בשלב מוקדם עוד לפני שהתפתחו תסמינים למחלה או לפני שניתן היה למשש גוש כלשהו בבדיקה רקטלית. יחד עם זאת חשוב להדגיש שרמת הרגישות והסגוליות של הסמן באבחון סרטן הערמונית מוגבלת.

פעמים רבות עלית PSA מתרחשת כתוצאה מהגדלה שפירה של הערמונית או כתוצאה מדלקת ולא כתוצאה מסרטן. כמו כן ישנם מצבים לא מעטים בהם מתבצעת אבחנה של ממאירות בערמונית ללא עלית PSA מעל לרמה הנורמלית שלו שהינה 0-3.5 נ"ג לסמ"ק.

PSA הינו חלבון המופרש באופן נורמלי פיזיולוגי לנוזל הזרע. חלק מהחלבון מופרש לדם ככה שניתן למדוד אותו בבדיקת דם.

לכן אצל כל הגברים בגילאים הבוגרים רואים רמת PSA מסוימת בדם. הרמה הנורמלית נעה בין 0 ל3.5 נ״ג לסמ״ק.  כשרמת הסמן PSA עולה מעבר לתחום הנורמלי עולה חשד לפתולוגיה כלשהי הקשורה לערמונית. הסיבה הנפוצה לעלית PSA קשורה בדרך כלל להגדלה שפירה של הערמונית (Benign prostatic hypertrophy) BPH, לכן עלית הסמן לא בהכרח מסמנת ממאירות.

זו הסיבה שבדיקת דם מוגברת לסמן PSA מחייבת התייחסות יותר רחבה ולא בהכרח מצביעה על אבחון ממאירות כי היא יכולה גם לנבוע מהגדלה שפירה או דלקת או זיהום בדרכי השתן או בערמונית. לכן רצוי לשלול סיבות אחרות לעליית הסמן טרם ביצוע בדיקות כגון MRI וביופסיה.

מה שבכל זאת יכול לכוון לכיוון של אבחון סרטן בערמונית זו עליה מהירה ועקבית של הסמן, או בדיקה שמראה רמות מאד גבוהות של הסמן מעל 20 נ״ג לסמ״ק לדוגמא.

הסיבה לעליית PSA מהירה וערכים גבוהים נובעים מכך שתאי סרטן מפרישים יותר מהתאים הנורמליים ועושים זאת גם כשהן שולחים גרורות ומשגשגים באברים אחרים בצורת גרורות. זו גם הסיבה שסמן PSA יותר מאשר כלי אבחוני לסרטן מהווה כלי מעקב למצב המחלה לאחר שכבר אובחנה. מה שמכונה סמן סירוגייט Surrogate.

עקב כל הסיבות שפורטו לעיל, ישנן חילוקי דעות בקרב החוקרים בנוגע לאמינות ויעילות בדיקת PSA עקב אחוז גבוה של בדיקות שליליות כוזבות (כשליש), ובדיקות חיוביות כוזבות (כ-60 אחוז). דבר העלול להביא לבדיקות, אבחון וטיפולים מיותרים, על סמך הבדיקות החיוביות הכוזבות.

בסרטון פרופ' רענן ברגר מסביר על גילוי סרטן הערמונית מוקדם – מתי והאם אפשר לטפל?

הם ישנן בדיקות גנטיות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית?

אין בדיקות גנטיות לגילוי מוקדם. ידוע שהממאירות עוברת במשפחה ושהגנים שגורמים לסרטן שד ושחלות אצל נשים במשפחה יכולים גם לגרום לסרטן ערמונית בגברים באותה משפחה (כמו כגון סרטן לבלב וממאירויות נוספים).

בדיקת MRI של הערמונית

זו בדיקת הדימות המדויקת ביותר להעריך את היקף המחלה בערמונית ובאגן. ניתן לבצע בדיקה זו באמצעות חיישן המוכנס דרך הרקטום או באמצעות מכשיר חזק יותר 3 טסלה.

הבדיקה יכולה להעריך ברמה גבוהה של דיוק נוכחות ממצא חשוד לממאירות שבד"כ מתואר כ PIRADS 4-5 וכמו כן הבדיקה מעריכה אם הגידול פרץ את הקופסית של הערמונית ופלש החוצה כמו גם האפשרות למעורבות בלוטות הזרע. כך מאפשרת הבדיקה הערכה של נוכחות ממאירות והיקף התפשטותה בסביבות הערמונית.

בנוסף, מאפשר הבדיקה זיהוי בלוטות אגניות חשודות ומעורבות עצמות האגן קרי, זיהוי גרורות גרמיות בעצמות האגן.

סריקה על ידי אולטרה-סאונד (סונאר) טרנס-רקטלי

 בדיקה זו משמשת בעיקר לביצוע ביופסיה כפי שהיה נהוג עד לאחרונה.

השיטה עובדת בצורה כזו שבה מכניסים את הסונר דרך הרקטום מזהים את הערמונית, את הנפח שלה ונעזרים בה כדי להוציא גלילי רקמה באופן אקראי מכל אזורי הערמונית.

התמונה המתקבלת בבדיקה יכולה לתת אינפורמציה מינימלית על שינויים אפשריים ברקמת הערמונית ולכן נדרשת לקיחת גלילי רקמה ״עיוורת״. מה שמוריד את הסיכויים לאבחן ממאירות במידה והיא קיימת ורמת הFalse negative די גבוהה.

ביופסיה

בביופסיה נוטלים דגימה מרקמת הערמונית, ובוחנים אותה תחת עדשת המיקרוסקופ. ביופסיה הינה הליך כירורגי פולשני המלווה לעתים בתופעות לוואי: קושי במתן שתן, או דימום קל.

לעתים יש צורך באשפוז עקב זיהומים אצל החולה. לקיחת דגימת רקמה (בצורה של גלילי רקמה) מהערמונית והעברתה לאבחון בפתולוגיה לצורך קבלת תשובה אם יש או אין ממאירות, קביעת דרגת הממאירות בשיטת גליסון  Gleason grade, והערכת נפח המחלה לפי אחוזי הרקמה הנגועים

בדיקת ביופסיה פיוז'ן – לערמונית MRI/US fusion

 בדיקה זו הינה מדויקת באופן משמעותי יותר מהבדיקה ה״עיוורת״ המתבצעת באמצעות סונר. בשיטה זו נעזרים בבדיקת MRI שבוצעה קודם.

בזמן ביצוע הביופסיה מחברים את תמונת ה MRI או שמאחים אותה על המסך בזמן לקיחת הדגימות.

בצורה זו ניתן להחדיר באופן מדויק את המחטים שבאמצעותן לוקחים את גלילי הרקמה לאזורים שבהן מראה בדיקת ה MRI שקיים אזור חשוד לממאירות בערמונית. בכך למעשה הופכת הבדיקה להיות גלויה ולא עיוורת עם סיכויי דיוק גבוהים בהרבה.

אבחנה פתולוגית של סרטן ערמונית

כאמור, הרקמה שמוציאים בביופסיה נשלחת לפתולוג שבוחן אותה תחת המיקרוסקופ.

הפענוח אמור לענות על 2 שאלות:

1. האם ישנה ממאירות?
2. אם ישנה רקמה ממארת, מהי דרגת הממאירות. 

הדרגה נקבעת באופן ייחודי בסרטן הערמונית בדירוג גליסון.

הפתולוג בוחן את הרקמה וקובע את דרגת הממאירות בדירוג מ3 עד 5. מכיוון שיכולים להיות דרגות שונות בחלקי רקמה שונים נקבע הגליסון לפי שתי הדרגות העיקריות ולכן המספר הסופי מורכב מסכום שתי הדרגות.

לכן, יוצאת תשובה עם מספר הנע בין 6 ועד 10 כשדרגה 6 זו הדרגה הנמוכה עם הפרוגנוזה הטובה ביותר, דרגת גליסון 7 הינה הדרגה הבינונית ודרגה 8 עד 10 מייצגים את הדרגות עם רמת הסיכון הגבוהה.

שלבי המחלה Staging:

שלבי המחלה נקבעים בעיקר באמצעות בדיקות ההדמיה: MRI שמעריכה את היקף התפשטות הממאירות בערמונית, מעורבות רקמה מחוץ לערמונית ונוכחות בלוטות לימפה חשודות.

 PET PSMA זו בדיקה המתבצעת במכון לרפואה גרעינית ושבה מזריקים חומר רדיואקטיבי (איזוטופ Gallium 68) המחובר למולקולה שקושרת אותו לקולטן על גבי התאים הסרטניים ממקור ערמונית ושנקרא PSMA.

לאחר מכן מכניסים את המטופל לשרוול שיודע לקרוא היכן נמצאים תאים סרטניים. בצורה כזו ניתן לקבוע ברגישות רבה אם הממאירות שלחה גרורות מרוחקות או שלא.

כיצד נקבעת רמת הסיכון של סרטן הערמונית?

רמת הסיכון נקבעת לפי 3 פרמטרים:

• רמת PSA בדם בתקופת האבחנה
• דרגת גליסון
• שלב המחלה

לאחר קביעת רמת הסיכון של סרטן הערמונית להתפשט, נקבעת הגישה הטיפולית עבור המטופל

מהי מידת החשיבות של הגילוי המוקדם?

הפרוגנוזה וסיכויי הריפוי מסרטן ערמונית כמו ממאירויות אחרות, תלוי בעיקר בשלב אבחון המחלה. במידה והמחלה מקומית וטרם התפשטה, סיכויי הריפוי גבוהים. במידה והממאירות התפשטה לאברים אחרים סיכויי הריפוי נמוכים מאד ולכן קיימת חשיבות באבחון הסרטן מוקדם.

יחד עם זאת, בניגוד לממאירויות בשד ובמעי הגס וגם סרטן צוואר הרחם בהם נוקטים באופן שיגרתי בבדיקות סקר לגילוי מוקדם, בסרטן הערמונית בדיקות סקר לגילוי מוקדם שנויים במחלוקת. הסיבה לכך נובעת מאופייה של המחלה ומעצם העובדה שמדובר בממאירות מאד נפוצה בגיל המבוגר שברוב המקרים לא תגרום נזק לאדם שאובחן וברוב המקרים גם לא תשפיע על תוחלת חייו.

לכן הטענה הרווחת הינה שבדיקות סקר יובילו לאבחון ממאירות חסרת חשיבות שתוביל לטיפולים מיותרים – בעיקר ניתוחים לכריתת הערמונית או הקרנות לבלוטה.

טיפולים אלו גורמים פעמים רבות לנזקים כגון דליפת שתן קבועה, אין אונות ופגיעות נוספות שיכולות להרוס את איכות חייו של הגבר להמשך חייו. לכן אין המלצה גורפת בינלאומית לביצוע בדיקות סקר לאבחון מוקדם של סרטן ערמונית.

יחד עם זאת ולמרות היעדר ההנחיות, ישנם גברים רבים באוכלוסייה שכן מבצעים בדיקות דם לpsa על בסיס קבוע ומכאן הרמות הגבוהות של אבחון מוקדם במחלה זו.

בסרטון ד"ר תומר חרס מסביר על מחקר חדשני לטיפול בסרטן ערמונית חוזר

שאלות ותשובות בנושא

האם ניתן לצמצם את הסיכון לסרטן הערמונית?

מתי צריך לעשות בדיקות לגילוי מוקדם לסרטן הערמונית?