כדורי שינה

כדורי שינה או תרופות משרות שינה הן תרופות נפוצות הנבדלות ביניהן במשך ההשפעה, מנגנון הפעולה ובפרופיל תופעות הלוואי והסיכון ההתמכרותי שלהן. בנוסף לתרופות המרשם קיימים גם תכשירים שניתן לרכוש ללא מרשם (המכילים לרב צמחים שונים), אך יעילותן אינה מוכחת באופן חד משמעי.

בין תופעות הלוואי הנפוצות של התרופות השונות ניתן למנות: הפרעות נשימה, הפרעות במערכת העיכול, ישנוניות ביום לאחר הנטילה, יובש בפה ובגרון, הפרעות קשב וזיכרון והפרעות בשיווי המשקל.

יש לנקוט בזהירות יתרה בשימוש בחולים מבוגרים ובכל מקרה, להיצמד להנחיות הרופא המטפל על מנת להימנע מסיכונים מיותרים.

מהי שכיחות השימוש בכדורי שינה ועד כמה הם נפוצים?

מהנתונים שפורסמו על ידי ממשל ארצות הברית בשנת 2018, העולים ממחקרים שונים, סקרים ונתונים רפואיים שנאספו, נמצא כי 12.5% מהבוגרים בארצות הברית השתמשו בחייהם בכדור ממשפחת הבנזודיאזפינים. בקירוב מדובר על כ-30.5 מיליון בני אדם.

בשנת 2017 בוצע בישראל סקר חברתי בקרב 7,300 בני עשרים ומעלה, שמסקנותיו פורסמו על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. במסגרת הסקר נמצא כי 26% מהנשאלים מתקשים להירדם או לישון במשך לילה שלם. כ-15% מתקשים בכל לילה. נמצא כי עם הגיל, עולה אחוז הנשאלים שהעידו כי הם סובלים מהפרעות שינה.

כ-7% מהישראלים שהשתתפו בסקר נוטלים כדור שינה במרשם רופא (30% מבני 75 ומעלה) ובסך הכל כ-4% מהישראלים נוטלים כדור שינה בכל לילה. ממצאים ממחקרים של קופות החולים מכבי וכללית העלו ממצאים דומים.

נכון לשנת 2020, ישראל ממוקמת במקום השלישי בין מדינות ה-OECD בשימוש בכדורים ממשפחת הבנזודיאזיפינים- 51.2 מטופלים הצורכים בנזודיאזפינים לכל אלף מבוגרים מעל גיל 65).

מהם הסוגים השונים של כדורי שינה?

בחלק מהמקרים בהם מטופל מתלונן על נדודי שינה, ירשום הרופא תרופה לטיפול בבעיה.

ישנם מספר סוגים של כדורי שינה:

נוגדי דיכאון (דוגמת מירטאזאפין, טראזודון)

ישנם נוגדי דיכאון המכוונים לטיפול בחרדה והפרעות שינה. ישנם סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון ולכל משפחה פרופיל תופעות לוואי שונה. בחלקן, לצורך השריית שינה יש צורך במינון נמוך משמעותית מאשר המינון להפגת דיכאון ועל כן פוחת הסיכון להופעת תופעת לוואי.

בנזודיאזפינים (ברוטיוזלם- בונדרומין)

כדורי שינה ונוגדי חרדה ותיקים מאוד ונחשבים לקבוצה הנפוצה ביותר לטיפול בהפרעות שינה. התרופות נקשרות לרצפטורים ספציפיים במוח ובמערכת העצבים המרכזית וגורמים להפרשה של החומר GABA שמקשה על הפעלה של תהליכים שונים במח במנגנונים שונים, ובכך משרה שינה ועייפות.

משפחה זו של תרופות עשויה להיות שימושית כאשר נדרש טיפול שיישאר פעיל בגוף לזמן רב יותר בהשוואה לתרופות אחרות ומשך ההשפעה שלהן עומד על כ-4-6 שעות ואפילו עד 10 שעות בשימוש בתכשירים 'בשחרור מושהה'. תרופות אלה מטפלות ביעילות בבעיות שינה כמו סהרוריות וביעותי לילה. בנוסף, בנזודיאזפינים הוכחו כיעילים בזירוז ההירדמות, איכות השינה ובהפחתת מספר היקיצות לאורך הלילה.

תרופות אלו יש כמה חסרונות חמורים והן יכולות לגרום להתמכרות והחמרה של נדודי השינה במידה ויש הפסקה פתאומית בנטילה ('תסמיני גמילה'). יש הזהרה חמורה מפני השימוש במקביל תרופות לטיפול בכאב ממשפחת האופיאטים, מכיוון ששתי המשפחות מדכאות את הנשימה. בנוסף יש איסור על שימוש יחד עם אלכוהול שכן גם אלכוהול נקשר לרצפטורים דומים במח ועשוי להגביר את האפקט.

אגוניסטים לרצפטור לבנזודיאזפינים שאינם בנזודיאזפינים (זולפידם- אמביאן, זופיקלון- נוקטורנו)

מכונות גם Z-Drugs. תרופות אלה פועלות במנגנון דומה לבנזודיאזפינים אך בעלות מבנה מולקולרי שונה. המבנה וצורת ההתקשרות שלהן לקולטנים במערכת העצבים במרכזים האחראיים על השינה, הופכים אותן לסלקטיביות יותר לטיפול בשינה והן נמצאו פחות יעילות לטיפול בחרדה או הרפיית שרירים.

שנם תכשירים בשחרור איטי ממשפחה זו ועל כן יש לשים לב להתוויות על גבי האריזה ולהנחיות הרופא לגבי פעילות ביום לאחר נטילת התרופה. פרופיל תופעות הלוואי דומה למדי לזה של הבנזודיאזפינים הרגילים, אך עם זאת ישנה עלייה בשכיחות של התנהגויות שינה חריגות דוגמת סהרוריות שהביאה את האדם אפילו למקרים של שחייה או נהיגה בזמן שינה. עם זאת, מדובר בתופעת לוואי נדירה למדי.

מלטונין

מלטונין הוא הורמון האחראי לוויסות וסנכרון השעון הביולוגי היומי של ערנות ושינה. ההורמון מופרש באופן טבעי בגוף מבולטת האצטרובל בשעות הלילה ומאותת לגוף להכין עצמו לשינה.

בלוטת האצטרובל מסתיידת עם השנים ושחרור המלטונין הולך לפוחת עם הגיל ועל כן ניתן לקחת כדורים כתוסף (בישראל מותנה במרשם רופא) לטיפול בהפרעות שינה על אף שיש עדויות סותרות לגבי היעילות שלהם. נעשה שימוש נרחב במלטונין על מנת להפחית השפעות של ג'ט לג למשל לאחר טיסות ארוכות.

פרופיל תופעות הלוואי של מלטונין נחשב טוב יותר מאשר תרופות אחרות וכך גם הסיכון להתמכרות, כיוון שמדובר על חומר המופרש בגוף באופן טבעי.

בישראל ישנן תרופות אשר ניתן לקנות ללא מרשם רופא והן מכילות בעיקר תמציות צמחים שונות או תרופות נוגדות אלרגיה. ישנו שימוש נפוץ בתכשירים המכילים תמציות שורש ולריאן, ועל אף שתמציות אלו נמצאו יעילות במחקרים מסוימים, מחקרים אחרים לא מצאו הטבה מוכחת.

• רלקסין (שורש ולריאן)
• דורמינול (שורש ולריאן וכשותנית)
• קלמנרבין (פסיפלורה ושורש ולריאן)
• נרבן (שורש ולריאן, פסיפלורה, כשותנית, עוזרד).

תרופות נוגדות היסטמין דוגמת דוקסילאמין הנמכרת תחת השם 'טונייט'. מומלץ להתייעץ עם הרופא לפני תחילת השימוש כיוון שלקולטן להיסטמין, אותו התרופות חוסמות, חשיבות במספר תהליכים בגוף ומכיוון שלתרופות תופעות לוואי רבות דוגמת בעיות במערכת העיכול ופגיעה בשיווי המשקל.

עד כמה תרופות משרות שינה יעילות?

היעילות של תרופות משרות שינה משתנה בין משפחות התרופות השונות. ישנם מחקרים שונים המעלים תוצאות שונות לגבי היעילות של חלק מהתכשירים ועבור מרבית האנשים תתקבל הטבה של כ-20 דקות בזמן ההירדמות וכחצי שעה של תוספת לזמן השינה. חשוב לזכור כי חלק מהתרופות מקצרות את זמן שנת ה-REM (שינה עמוקה) וכי עבור חלקן מתפתחת סבילות וצורך להגדיל את המינון כדי לשמור על יעילות.

ההמלצה היא ליטול את התרופות נקודתית ולפרקי זמן קצרים ונמצאו יעילות במיוחד במקרים בהם אירוע משמעותי (מוות או גירושין לדוגמה) מדיר שינה מעיני המטופל. כמו כן, מומלץ לשלב שינויים באורח החיים וטיפולים התנהגותיים על מנת להגיע לתוצאות מיטביות.

מהן ההמלצות לשימוש נכון בכדורי שינה?

ישנן מספר המלצות אשר רצוי לקיים על מנת להגדיל את היעילות, להפחית את תופעות הלוואי ולצמצם את הפרופיל ההתמכרותי של חלק מהתכשירים:

יש להקצות זמן שינה מתאים – ההמלצה היא להקצות כ-8 שעות לשינה בשימוש בתכשירי שינה וזאת על מנת למנוע מצבים בהם מתעוררים טרם הכדור סיים להשרות את השפעתו.

יש להקפיד ליטול את התרופות זמן קרוב ככל הניתן לשעת ההירדמות הרצויה- כ20-30 טרם שעת ההירדמות הרצויה.

יש להשתדל להימנע משימוש בכדורי שינה לפני אירועים חשובים- יש לצמצם שימוש בימים בהם עלינו להתעורר מוקדם, לנהוג בשעות הבוקר או לקבל החלטות חשובות. התרופות עשויות להשרות עייפות וישנוניות בבוקר לאחר הנטילה.

יש להיות עירני להתפתחות תופעות לוואי שונות ולהישאר בקשר אדוק עם הרופא במקרה של הופעה שלהן.

יש להיצמד להנחיות הרופא- בדרך כלל ההמלצה היא לנטול את התרופות לפרקי זמן קצרים של עד ארבעה שבועות.

אין להפסיק שימוש ארוך טווח בפתאומיות – בהפסקה פתאומית של שימוש לאורך תקופה ארוכה עלולה להיווצר תופעת Rebound בה יש החמרה למשך מספר ימים בהפרעות השינה. יש להיוועץ ברופא על מנת לקבוע תכנית להפחתת מינונים לאורך שבוע או שבועיים.

יש להימנע מנטילת תרופות מחברים וקרובי משפחה – אנשים רבים נוטלים טיפול בכדורי שינה אשר ניתנו להם על ידי חברים ובני משפחה. ההמלצה היא לפנות לרופא המטפל, לספר לו על הפרעות השינה איתם המטופל מתמודד ולקבל טיפול מותאם אישית גם על בסיס התלונות וגם על בסיס פרופיל תרופות הלוואי של התרופה וצרכי המטופל.

במידה והפרעות השינה נמשכות לאורך זמן רב, יש לשקול שילוב של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושינויים באורח החיים במקביל לנטילת התרופות.

יש להימנע מנטילת התרופות יחד עם אלכוהול ותרופות אחרות אשר מדכאות את מערכת העצבים, דוגמת תרופות נוגדות כאבים אופיאטיות. התרופות לרב עובדות במנגנונים דומים לכדורי השינה ועשויים להגביר תופעות לוודאי כמו דיכוי נשימתי.

אין לנהוג או לתפעל כלים או מכונות מסוגים שונים תחת השפעת תרופות מיישנות מכל סוג.

אין להגדיל את המינון שהונפק על ידי הרופא על דעת המטופל.

מהן תופעות הלוואי הנפוצות של כדורי שינה?

כמו לרוב התרופות, לכדורי שינה יש תופעות לוואי. תופעות הלוואי השכיחות של כדורי שינה כוללות:

• כדורי שינה יכולים להפריע לנשימה תקינה ועלולים להיות מסוכנים אצל אנשים שיש להם בעיות ריאה כרוניות כמו אסטמה, אמפיזמה או צורות של מחלת ריאות חסימתית כרונית
• כאבי ראש
• צריבה או עקצוץ בידיים או ברגליים
• רעד בלתי נשלט
• הפרעות במערכת בעיכול דוגמת שלשול, עצירות או גזים
• כאבי בטן
• שינויים בתיאבון
• עייפות והירדמות בשעות היום
• יובש בפה או בגרון
• הפרעות קשב או בעיות בזיכרון
• סחרחורת ובעיות בשיווי המשקל
• צרבת
• חולשה
• ירידה ברמת התפקוד יום לאחר נטילת התרופה
• חלומות לא שגרתיים

תופעות לוואי חמורות יותר עשויות לכלול התנהגויות משונות ולא רצויות במהלך השינה- אכילה בזמן שינה, סהרוריות והליכה בזמן שינה, ביצוע שיחות טלפון בזמן שינה או במקרים חמורים יותר- שחייה ואף נהיגה בזמן שינה. עם זאת, הפרעות אלו נדירות למדי בנטילת כדורי שינה

תופעות שונות של אלרגיה – גירוד, צרידות, כאב בחזה, הפרעות ראייה, דפיקות לב מהירות, פריחה, נפיחות באזורים שונים וקוצר נשימה. יש להפסיק את הטיפול באופן מידי וליצור קשר עם הרופא המטפל במידה ויש חשד להתפתחות אלרגיה. יש לפנות לקבלת טיפול רפואי מידי בהופעת דפיקות לב מהירות, קוצר נשימה או צרידות ונפיחות באזור הפנים והצוואר.

יש לדווח לרופא המטפל במידה והמטופל נתקל בתופעת לוואי מסוימת כדי להתאים את הטיפול בצורה מיטבית.

במטופלים מבוגרים (בני 65 ומעלה) יש לנקוט בשנה זהירות בשימוש בכלל התרופות המיישנות. בהשוואה לאנשים צעירים יותר, למבוגרים יש סיכוי גדול יותר להיווצרות בעיות בריאותיות בשימוש בתרופות שינה. כדורי שינה נוטים להישאר פעילים בגוף זמן רב יותר אצל מטופלים מבוגרים וישנוניות יכולה להימשך עד היום לאחר הנטילה שלהן. בלבול ובעיות זיכרון הן גם תופעות לוואי נפוצות בקרב מטופלים מבוגרים. סכנה משמעותית המיוחד עבור מבוגרים היא הגברת הסיכון לנפילות ותאונות שונות, שעשויות לגרור שברים למשל.

תרופות רבות, דוגמת בנזודיאזפינים הן בעלות פרופיל התמכרותי חמור מאחרות. מהנתונים שפורסמו על ידי ממשל ארצות הברית בשנת 2018 (National Institute on Drug Abuse) נמצא כי 17.1% מהבגירים שעשו שימוש בכדורים ממשפחת הבנזודיאזפינים, ביצעו שימוש לרעה (לאורך תקופה ארוכה מהמומלץ או במינון גבוה מהמומלץ) לפחות פעם אחת בחייהם וכי 2% נמצאו מתאימים להגדרה של מכורים לתרופה (Benzodiazepine use disorder). יש לשים לב לתופעה זו במיוחד בשימוש לטווח ארוך ולהיות בקשר עם הרופא המטפל בכל מצב בו עולה חשש להתמכרות.

אילו טיפולים חלופיים קיימים לכדורי שינה סטנדרטיים?

לפני חלטה על נטילה של כדורי שינה, רצוי לפנות לרופא המטפל על מנת לאתר את הבעיה שמקשה על ההירדמות. הרופא עשוי להמליץ ​​על בדיקות שונות כדי לעזור למטופל לאתר את הגורם, למשל: דיכאון, חרדה או הפרעת שינה. הרופא עשוי להציע דרכים לטפל בקושי להירדם ללא תרופות.

טיפולים חלופיים כוללים:

CBT – טיפול התנהגותי קוגניטיבי – תכנית מובנית שמסייעת לשנות דפוסי חשיבה שליליים על מנת להקל על ההירדמות. בניגוד לטיפול תרופתי, טיפול מסוג זה עוזר לזהות את הבעיה אשר גורמת לקושי בהירדמות ולטפל בגורם.

טיפולים אלטרנטיביים דוגמת יוגה, דיקור סיני ותרגול מיינדפולנס.

צמחי מרפא מסוגים שונים דוגמת שורש ולריאן וקמומיל.

אימונים גופניים – שמירה על שגרת אימונים נמצאה יעילה בשיפור השינה בציעים ובמבוגרים. יש יתרון בביצוע הפעילות הגופנית שעות ספורות טרם השעה הרצויה להירדמות.

CBD וקנאביס – תחום שנחקר בשנים האחרונות לגבי יעילותם של תכשירים המכילים קנאביס או CBD בלבד לסיוע בהירדמות.

שאלות ותשובות בנושא

האם ניתן להשתמש בתרופות לטיפול באלרגיה על מנת להשרות שינה?

מה הזמן המקסימלי המומלץ לשימוש בכדורי שינה?

כיצד נכון להפסיק את השימוש בכדורי שינה בשימוש לאורך תקופה ארוכה?

האם התרופות בטוחות לשימוש בהיריון?

האם ישנן תרופות שינה לילדים?