טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית – CLL

מהי לוקמיה?

לוקמיה היא סרטן הדם, הלוקמיה מתאפיינת בהתרבות בלתי מבוקרת של כדוריות דם לבנות, כאשר מבצעים בדיקת דם- ישנה עדות לעליה שלהם או במדד הנקרא:

WBC – WHITE BLOOD CELLS.

במאמר זה נלמד על:

• לוקמיה לימפוציטית כרונית
• גורמי הסיכון למחלה
• תסמיני המחלה
• אבחון של לוקמיה
• הטיפולים בלוקמיה
• תופעות הלוואי של הטיפול

מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית – (CLL)?

מדובר בלוקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, היא מאופיינת במהלך כרוני אשר נמשך על גבי שנים בה ישנה התרבות של סוג ספציפי של כדורית דם לבנה הנקרא לימפוציט.

מהם גורמי הסיכון למחלה?

המחלה מופיע לרוב בגיל מבוגר, ואומנם הגיל החציוני הוא 70 שנה, זאת אומרת גורם סיכון ראשון הינו גיל.

היא מעט שכיחה יותר אצל גברים לעומת נשים ואצל יהודים אשכנזים.

לעתים נדירות יכולים לזהות משפחות עם מספר קרובי משפחה אשר אובחנו כסובלים מ-CLL.

מהם תסמיני המחלה?

ברוב המקרים- המחלה ללא תסמינים כאשר בערך ב50 % מהמקרים, היא מאובחנת בבדיקת דם רוטינית אשר מבצעים בקופת חולים ואז שמים לב לעליה של כדוריות הדם הלבנות בכלל ומתוכם בעקר של הלימפוציטים.

במקרים אחרים המחלה יכולה להופיע עם הגדלה של בלוטות לימפה, אשר יכולות להיות מוגדלות בו זמנית במספר אתרים כמו בצוואר, בתי שחי, מפשעות ועוד. בנוסף, יכולה להופיע הגדלה של הטחול אשר באה לידי ביטוי במלאות או כאבי בטן שמאלית.

לעתים, אם המוח עצם מייצר בעיקר את תאי הלוקמיה ולא תאי דם אחרים יכולה להופיע אנמיה אשר באה לידי ביטוי כחולשה, קוצר נשימה במאמץ או כאבי ראש. באופן כללי, המחלה יכולה לגרום לחולשה, לעתים גם ירידה במשקל או הזעות בעקר בלילה.

איך מתבצע אבחון של לוקמיה לימפוציטית כרונית CLL?

האבחון נעשה על ידי בדיקות דם בלבד!

לאחר שמזהים עליה בכדוריות הדם הלבנות בכלל והלימפוציטים בפרט בספירת הדם, בשלב ראשון חוזרים על ספירת הדם ומאמתים שאומנם מדובר בבעיה קבועה, ולא בשנוי שנגרם בעקבות לדוגמה, זיהום.

במידה וספירת הדם שוב מדגימה- עליה בלימפוציטים ובכדוריות דם לבנות -יש צורך לבצע בדיקת FACS- FLOWCYTOMETRY- בדיקה זו הכרחית ואחראית על אבחנה מדויקת של המחלה.

מטרת הבדיקה היא להוכיח שאומנם מדובר באותו תא לוקמי אשר משכפל את עצמו = זאת אומרת הינו מונוקלונלי.

בבדיקה זו מבצעים צביעות ספציפיות לחלבונים אשר מבוטאים על גבי מעטפת הלימפוציטים ומזהים האם אומנם מדובר ב CLL.

מהם שלבי המחלה ואלו שיטות שלבים יש?

לפי השיטה האירופאית למחלה ישנם 3 שלבים:

• שלב BINET A – A- כאשר ישנה רק הגדלה של בלוטות לימפה בפחות מ3 אתרים.
• שלב BINET B – B- ישנה הגדלה של בלוטות לימפה ביותר מ3 אתרים.
• שלב BINET C – C- ישנה הופעה של אנמיה או ירידה במספר של טסיות הדם (טרומבוציטופניה).

מהי טרנספורמציה במחלה?

לעתים נדירות המחלה יכולה לשנות את אופייה מלוקמיה עם מהלך כרוני, ללימפומה עם מהלך יותר מהיר.

מהו הטיפולים בלוקמיה לימפוציטית כרונית CLL?

לא תמיד יש צורך לטפל בCLL.

רק אם המחלה גורם לתסמינים- מומלץ טיפול מכיון שלעתים ניתן לחיות עם המחלה מבלי שהיא למעשה פוגעת בתפקוד היום יומי ובמקרה זה- מומלץ מעקב בלבד.

כאשר מחליטים לטפל, הנטייה היום היא לתת טיפולים ביולוגים אשר ניתנים בחלקם בכדורים ובחלקם דרך הווריד.

עדיין ניתן לשקול מתן טיפול כימותרפי במקרים ספציפיים.

לאלו רמות של הפוגה מהמחלה ניתן להגיע מהטיפולים?

ניתן להגיע להפוגה מלאה – זאת אומרת ירידה של מספר הכדוריות דם הלבנות לערך תקין, מלווה בפתרון של האנמיה. כמו כן בלוטות הלימפה והטחול אשר היו מוגדלים לפני הטיפול חוזרים לגודל תקין.

כיום ניתן גם להגיע תגובה עמוקה יותר אשר נקראת- MRD – MINIMAL RESIDUAL DISEASE.

כאשר בבדיקת הפלוציטומטרי יש פחות מתא אחד על כל 10,000 תאים שנספרים – זה מעיד על השגה של MRD שלילי- זאת אומרת אין אף עדות לשארית מינימלית של המחלה.

מהו הטיפול לפי שלבי המחלה ומהי מטרת הטיפול?

CLL בשלבים מוקדמים – Watch and Wait – בשלבים מוקדמים של המחלה, לרוב אין צורך לטפל אלא לעקב בלבד.

וזאת כדי למנוע תופעות לוואי גם אם נדירות, אצל אדם שהיה יכול לחיות היטב שנים רבות, ללא תסמינים גם ללא טיפול.

CLL בשלבים מתקדמים:

בשלב מתקדם, כאשר ישנה הופעה של אנמיה, טרובוציטופניה או הגדלה מהירה או משמעותית של בלוטות לימפה וטחול- אזי יש צורך במתן טיפול.

היום ישנן מספר אפשרויות טיפול אשר ניתן לבחור בהתאם לכל מטופל, גילו, מחלות הרקע שלו ומערכת התמיכה שלו.

מהו הטיפול הכימי ב-CLL(כימותרפיה)?

המשלבים השכיחים הם מתן שלוב של כימותרפיה עם אימונותרפיה.

הטיפול הכימותרפי יכול להיות בכדורים על ידי תרופה שנקראת לאוקרן או כלורמבוציל, או דרך הווריד על ידי תרופה הנקראת בנדמוסטין אשר ניתנת למשך יומיים רצופים כל חודש.

או משלב של שתי תרופות : פלודרבין עם ציקלופוספסמיד אשר ניתנות למשך 3 ימים רצופים כל 4 שבועות.

טיפול כימותרפי זה ניתן בשילוב עם נוגדן חד שבטי כנגד חלבון ה CD20, נוגדן זה יכול להיות גזייבה, מבטרה, טרוקסימה, או ריקסטון.

מהן תופעות הלוואי של הטיפול בכימותרפיה ל-CLL?

חשיפה לזיהומים בעקבות ירידה של כדוריות דם לבנות לעתים לערך שהנו אף מתחת לנורמה.

מהם הטיפולים מכווני מטרה Targeted therapy עבור לוקמיה לימפוציטית כרונית CLL? 

• נוגדן חד שבטי כנגד חלבון ה-CD20 אשר מבוטא על גבי תא ה CLL.
  מדובר בטיפול הניתן לרוב דרך הווריד באשפוז יום או בזריקה תת עורית. טיפול זה אינו מספיק יעיל לבדו ולכן ניתן בשלוב עם תרופה נוספת ביולוגית או כימותרפית.

כיום ישנם מספר נוגדנים כנגד CD20 וניתן לבחור אחד מהם:

• ריטוקסימאב – Rituximab (מבטרה® – ®Mabthera)*
• ריקסטון
• טרוקסימה
• אופטומומאב – Ofatumumab (ארזרה® – ®Arzerra)*
• אובינוטוזומאב – Obinutuzumab (גזיבה® – ®Gazyva)*

אלו עוד טיפולים מכווננים קיימים:

ישנן מספר תרופות ביולוגיות אשר ניתנות בכדורים:

• מעכבי BTK – כדורים אשר נקשרים לקולטן של לימפוציטים מסוג B ומעכבים את התרבות התא
  ישנם מספר כדורים במשפחה זו:
  הוותיק ביותר הוא האיברוטיניב – Ibrutinib (אימברוביקה® – ®Imbruvica)*
  תרופות דומות מדור שני הן האקלאברוטיניב או הזנאיברוטיניב.
• מעכב ה BCL2 היא תרופה הנקראת וונטוקלקס – Venetoclax (ונקלקסטה® – ®Venclexta)**
  מדובר בתרופה הנלקחת בכדורים במינונים עולים ב5 שבועות הראשונים, לרוב היא ניתנת בשילוב עם נוגדן חד שבטי כגון הגזייבה.

מהו טיפול תומך?

טיפול תומך, הוא למנוע הופעה של זיהומים על ידי מתן חיסונים, לעתים מתן עירוי של נוגדנים או מתן דם ואנטיביוטיקה.

מהו המעקב הנדרש אחר המחלה?

הטיפול צריך להיות מנוהל על ידי המטולוג עם ניסיון טיפולי במחלה.