עמילואידוזיס משפחתית: המחלה והקושי באבחונה

עמילואידוזיס משפחתית היא מחלה שחשוב לאבחן כיוון שהיא חמורה וקטלנית אך כיום ניתנת לטיפול. עמילואידוזיס היא מחלה הנובעת משקיעתו של חלבון לא תקין באיברי גוף שונים שגורם בכך לפגיעה בתפקודם. ישנם סוגי חלבון שונים שיכולים להיות מעורבים בכך, ולכן גם מחלות שונות

צפו בד"ר דורי מסביר על כך בראיון עם פרופ' קרסו בתכנית המילון הרפואי בוידיאו

בעמילואידוזיס של זיקנה, מצטבר חלבון הקרויי טרנס-תירטין (TransThyRetin; TTR), שמכונה כך כיוון שהוא טרנספורטר (נשא) של הורמון התירוקסין וחלבון שקושר רטינול (ויטמין A).

חלבון הטרנס-תירטין בנויי ב-4 יחידות שקשורות יחד למבנה רביעוני, אך הקשר ביניהן חלש ולכן היחידות נוטות להתנתק ולהתחבר מחדש שוב ושוב.

כשהן בודדות, הן נוטות להתעוות, ובמקום להתחבר מחדש למבנה רביעוני, הן יוצרות שרשראות של חלבונים מעוותים, ששוקעות ברקמות כגושי חלבון הניקרא עמילואיד.

עמילואיד זה פוגע בריקמה שסביבו. תהליך הזה מתרחש באיטיות באופן טיבעי במהלך ההזדקנות כך שסביב גיל 80 ניתן למצוא משקעי עמילואיד בלב של כ- 15% מגברים.

מהי עמילואידוזיס משפחתית?

פגם במבנה חלבון הטרנס-תירטין גורם להתפרקות המבנה הרביעוני לעיתים תכופות יותר, ולכן העיוות ביחידות הבודדות ותהליך היווצרות העמילואיד מתחיל בגיל מוקדם יותר, ובא ליידי ביטויי לרוב סביב גיל 50. זה יוצר את המחלה שמכונה עמילואידוזיס משפחתית.

עמילואידוזיס משפחתי מאופיינת בפגיעה במגוון רחב של מערכות גוף, בהן לרוב פגיעה בעצבים היקפיים ובלב, במערכת העיכול, כליות, עיניים ומוח.

המעורבות הרב-מערכתית היא החותם המזהה של מחלה זו, וגם הסיבה לכך שהיא מחלה קשה, שללא טיפול גורמת לתמותה בתוך כ- 10 שנים.

טיפול מוקדם לעומת זאת, יכול באופן יעיל לעכב את התפתחותה, למנוע נכות ותמותה.

איבחון עמילואידוזיס משפחתית

איבחון עמילואידוזיס משפחתית מתחיל עם הופעת תסמינים ראשונים, שנובעים מפגיעת העמילואיד בעצבים הדקים של הגפיים, תסמונת המכונה נוירופתיה של סיבים דקים.

תלונות שכיחות במצב זה הם תחושת עיקצוץ, רדימות ושריפה או חסר תחושתי שמתחילים בכפות הרגליים ובהמשך עולים לכיוון הברכיים ומערבים גם את הידיים.

סיבים דקים מפעילים גם את המערכת האוטונומית, ולכן מופיעה פגיעה בזיקפה וצניחה משמעותית בלחץ דם כשנעמדים.

בשלב מאוחר יותר העמילואיד פוגע גם בעצבים העבים של הגפיים, דבר שתבטא בחוסר יציבות בהליכה וחולשה של השרירים.

ברור תסימנים אלה מתחיל לרוב ע"י בדיקת תפקוד העצבים ההיקפיים באמצעות בדיקת הולכה עיצבית שנקראת EMG.

בדיקה זו יעילה בזיהויי פגיעה בסיבי עצבים עבים.

אם הפגיעה היא רק בסיבים דקים, בדיקת ההולכה ו- EMG תמצא תקינה, כיוון שאלה לא מוליכים חשמל בכמות שנקלטת ע"י מכשיר הבדיקה. במקרה כזה ניתן להוכיח פגיעה בסיבים הדקים ע"י ביופסיית עור בה סופרים את כמותם.

תסמיני נוירופתיה אינם ייחודיים לעמילואידוזיס ולרוב נובעים ממחלות אחרות.

המחלה השכיחה ביותר שגורמת לפגיעה בעצבים היקפיים היא סכרת או מצב קדם-סכרתי. נוסף לאלה, חסר בויטמינים, מחלות דלקתיות או מחלות דם כגון מיאלומה נפוצה גורמים לנוירופתיה לעיתים תכופות ולכן חשוב מאוד לזהותן בכדי ולהתאים להן טיפול מוקדם.

לצורך זה, רופא המשפחה או הנוירולוג ישלח את המטופל עם תסמיני נוירופתיה לסוללה של בדיקות מעבדה כדי לאתר או לשלול מחלות נפוצות אלה.

נוירופתיה משנית לעמילואידוזיס משפחתית מתאפיינת במגמת החמרה עקשנית, שמתבטאת גם בפגיעה בעצבים של שורשי כפות הידיים (תסמונת התעלה הקרפלית), פגיעה בלב, מערכת העיכול, כליות, עיניים ומוח.

על כן, בתוך כשנה מתחילת תסמיני הנוירופתיה, מתווספים תסימנים שכוללים קוצר נשימה והפרעות קצב לב, עצירות או שלשולים וירידה במשקל, הפרעה בתפקודי כליות, טשטוש ראיה ויובש בעיניים.

תסמינים אלה מצריכים ברור ע"י בדיקות מיוחדות של הלב, מערכת העיכול, בדיקות דם ושתן, עיניים ובדיקת נוירולוג.

השילוב של נוירופתיה שמחמירה בעקשנות עם מעורבות מערכות גוף נוספות תרים "דגל אדום" מול עיני הרופא המטפל, שיסמן חשד לעמילואידוזיס. אבל, הרמז הטוב ביותר לעמילואידוזיס משפחתי הוא הסטוריה המשפחתית של מחלה זו, שמהווה קיצור דרך לאבחנה וטיפול וחוסך פגיעה במערכות גוף רבות.

עמילואידוזיס מאובחן ע"י ביופסיה של ריקמה פגועה. זו יכולה להיות ריקמת לב, מעי, כליות, עצבים היקפיים או העור ובו העצבים הדקים. יעיל מאוד למעשה לבדוק שומן מהבטן או בלוטות רוק מהשפתיים.

משתמשים בצביעה שנקראת קונגו אדם – CONGO RED שצובעת את גוש החלבון הלא תקין בצבע אדום שמתחלף לירוק-תפוח תחת אור מקוטב.

צביעה זו אינה ספציפית לעמילואיד של טרנס-תירטין עם מוטציה, אלא תצבע גם טרנס-תירטין ללא מוטציה, וגם עמילואיד של שרשראות קלות.

כדי להבדיל בין טרנס-תירטין לשרשראות קלות ניתן להשתמש בסמנים שייחודיים לאלה. בדיקה גנטית מדגימת דם מאפשרת זיהויי של פגם (מוטציה) בגן לטרנס-תירטין.

אם יש מוטציה, זו קרוב לוודאי הסיבה שגורמת למשקע העמילואיד ולפגיעה העצבית ורב מערכתית האופייניים לעמילואידוזיס משפחתי.

מהי שכיחות המחלה?

עמילאודוזיס משפחתית הינה במחלה נדירה, עם שכיחות כללית של כ- 1:100,000, אבל הינה אנדמית באיזורים גאוגרפים מסויימים כגון פורטוגל, שבדיה, איטליה או אחרים.

בישראל ישנן משפחות, בעיקר שמוצאם מתימן שנושאות מוטציה שגורמת למחלה זו.

מי שנשא בלבד של הפגם הגנטי, לא בהכרח יחלה, אך מעקב קבוע אצל נוירולוג המכיר את המחלה יאפשר זיהויי מוקדם שלה, עם הופעת סימפטומים קלים בלבד, ולטיפול מונע מוקדם ויעיל.

מהו הטיפול בעמילואידוזיס משפחתית?

מרבית חלבון הטרנס-תירטין נוצר בכבד ולכן, השתלת כבד הייתה הטיפול היחיד שהיה זמין עד לאחרונה.

התרופה העיקרית הניתנת כעת בעולם היא (TAFAMIDIS Vyndaqel). תרופה זו ניתנת דרך הפה מידי יום ומחזקת את המבנה הרבעוני של טרנס-תירטין בכדי שלא יתפרק. בכך היא מפחיתה באופן משמעותי היווצרות עמילואידוזיס ברקמות.

בחולים עם עמילואידוזיס משפחתית התרופה עיכבה באופן משמעותי את התפתחות הסימפומים של נוירופתיה אם ניתנה מוקדם עם הופעת הסימפטומים ונמצאה בטוחה ויעילה במשך שנים.

תרופה זו כלולה בסל הבריאות בישראל. טיפולים חדשים שצפויים להגיע מכוונים להפחתת ייצור החלבון בכבד, ניתנות בעירויי או זריקה תת עורית והן יעילות במיוחד.

לסיכום: עמילואידוזיס משפחתית הינה מחלה נדירה עם תסמינים התחלתיים שכיחים ובלתי ספציפיים.

החמרה תמידית ומעורבות רב מערכתית היא החותם המאפיין את המחלה.

היסטוריה משפחתית של עמילואידוזיס מהווה קיצור דרך משמעותי לאיבחונה, לטיפול מוקדם ומניעת נזק למגוון מערכות גוף.

מומלץ על ברור גנטי לנשאות מוטציה בגן לטרנס-תירטין ומעקב נוירולוגי קבוע במרפאה מקצועית אחר נשאים טרם הופעת סימפטומים.