טיפול באסטמה קשה: הטיפולים הביולוגיים החדשים

כ-5% מחולי האסטמה, מוגדרים כסובלים מאסטמה קשה או חמורה. אסתמה קשה זו מחלה הפוגעת ומסכנת את חייהם של החולים, אשר בעצם מנוהלים על ידי המחלה

במאמר זה נדון על:

• מהי אסטמה קשה
• תהליך אבחון לאסטמה
• ממה אסטמה קשה נובעת
• הגורמים להופעת אסטמה
• הסוגים השונים של אסטמה
• סימנים ותסמינים הראשוניים לאסטמה שאסור להתעלם מהם
• הטיפול לחולי אסטמה
• תרופות הביולוגיות
• הדרכים לטיפול טבעי באסטמה
• מה העתיד למחלת האסטמה
• שאלות ותשובות

צפו בד"ר דוד שגב מסביר על כך בראיון לתכנית חיים בריא בהנחיית פרופ' קרסו

מהי ההגדרה של אסטמה קשה, קלה או בינונית?

אסטמה היא מחלה כרונית, המתאפיינת בדלקת בדרכי הנשימה, בעיקר הקטנים והבינוניים. דלקת זו היא שגורמת לחסימה של דרכי הנשימה בעוצמות משתנות וברמות חומרה שונות, מה שמוביל לסימפטומים האופייניים של קוצר נשימה, צפצופי נשימה, קושי בנשימה במאמץ וכדומה.

אסטמה קלה או בינונית ניתנת לטיפול באמצעות הטיפול המקובל אליו מגיב החולה בצורה טובה. המקרה הספציפי של אסטמה קשה הוא מקרה בו הטיפולים הניתנים אינם מאפשרים לחולה להחזיר את המצב לשליטה, כלומר הטיפול אינו מפחית את הסימפטומים.

חולים באסטמה קשה עושים שימוש רב במרחיבי סימפונות (ונטולין), מגבילים את המאמץ הגופני שלהם ובעצם מנוהלים על ידי המחלה, מצב שמוגדר כאי שליטה.

תהליך אבחון לאסטמה

תהליך האבחון של אסטמה מתבצע במספר שלבים, שמטרתם לאמת את קיומה של המחלה ולקבוע את מידת חומרתה.

בשלב הראשון הרופא יבקש מכם לספר לגבי כלל התסמינים שאתם חווים, מתי הם קורים, עוצמתם וכדומה. חשוב לספר אם יש רקע משפחתי, כלומר חולי אסטמה במשפחה.

תהליך האבחון אצל הרופא כולל הקשבה לריאות ובחינת אופי תבנית הנשימה של המטופל.

לאחר מכן עורכים בדיקת תפקודי ריאות, כדוגמת בדיקה שנקראת ספירומטריה.

מטרת בדיקת תפקודי הריאות היא למדוד את נפח האוויר וכן לזהות את המהירות בה האוויר נשאף פנימה וננשף החוצה.

בדיקות נוספות שהרופא עשוי להמליץ עליהן כוללות לדוגמא את מבחן תגר לאסטמה ובדיקת תגובה למרחיבי סימפונות.

יתכן גם שתהיה המלצה לאבחון נוסף על ידי בדיקות דם לזיהוי אלרגיות.

הגורמים להופעת אסטמה

אסטמה ידועה כמחלה שעשויה להתפתח בכל גיל, כאשר מספר גורמים עיקריים עלולים להוביל להופעתה.

נוכל לציין את הגורמים הבאים:

• גורמים סביבתיים וגורמים מחוללי אלרגיה (אלרגנים) – החשיפה לגורמים סביבתיים מהווה גורם משמעותי, כלומר טריגר משמעותי שיכול להוביל להתפתחות מחלת האסטמה. למשל אבק, קרדית האבק, עובש, חשיפה לפרווה של חיות מחמד וזיהום אוויר באופן כללי עלולים להוביל לרגישות מוגברת של דרכי הנשימה. חשיפה מתמשכת לחומרים הללו עלולה להוביל להתפתחות דלקת כרונית בדרכי הנשימה, כזאת שמאפיינת את מחלת האסטמה.
• זיהומים בדרכי הנשימה, בעיקר בגיל צעיר – מעריכים כי זיהומים ויראליים מרובים בדרכי הנשימה, בפרט בגיל הינקות ובגילאי הילדות המוקדמת, עלולים להגביר את הסיכון להתפתחות אסטמה. וירוסים מסוימים, כגון RSV שהוא גורם שכיח בתחלואת תינוקות ופעוטות עד כדי צורך באשפוז, עלולים לפגוע בהתפתחות התקינה של דרכי הנשימה ולהגביר את הסיכון למחלה.
• גורמים גנטיים ותורשתיים – מחקרים מראים כי לצד גורמי סביבה קיימת גם נטייה תורשתית בעלת משמעות הקשורה להתפתחותה של אסטמה. ילדים להורים הסובלים מאסטמה נמצאים בסיכון נוסף לחוות בעצמם את המחלה. הסיכון גדל אף יותר ובמידה ניכרת, אם לשני ההורים יש אסטמה. הגנים המעורבים במחלה הם בעיקר אלה המשפיעים על התגובה החיסונית של הגוף ועל רגישותן של דרכי הנשימה.

כדאי לנהל יומן מעקב ובו רושמים את הגורמים שמעוררים אצלכם או אצל הילדים התקפי אסטמה.

זיהוי אותם גורמים, טריגרים ספציפיים שמשפיעים עליכם, יכול לסייע משמעותית במניעת התקפים חוזרים, מניעת חשיפה ובכך הקלה מהותית בסימפטומים.

האם אסטמה קשה נובעת גם מאי הקפדה בטיפול מצד החולה עצמו?

בהרבה מאוד מהמקרים, מוגדת המחלה כקשה לטיפול לאו דווקא בגלל שהחולה "עמיד" לטיפול, אלא בגלל שהחולה עצמו אינו מקפיד על הוראות הטיפול הניתנות לו, בין שלאור הזנחה ואי הקפדה ובין שלאור חוסר ידע והבנה לגבי האופן בו עליו לקחת את הטיפול (למשל שימוש במשאף).

על הצלחת הטיפול משפיעה גם הנוכחות של מחלות נלוות כמו רפלוקס, סינוסיטיס או אלרגיות שונות שמשפיעות אף הן על דרכי הנשימה ופוגעות ביעילות הטיפול באסטמה. כך למשל, אין טעם לתת טיפול באסטמה לחולה שאלרגי לחתולים אך ממשיך להחזיק את החתול בביתו.

כל עוד לא וידאנו כי החולה נוטל את הטיפול בצורה הנדרשת, מוגדרת האסטמה כקשה לטיפול. הגדרתה כאסטמה קשה מתרחשת רק במקרים בהם וידאנו שהמטופל אכן נוטל את הטיפול כנדרש, אין מחלות נלוות שמפריעות לטיפול ובכל זאת, נותרת המחלה במצב של אי שליטה.

האם ישנם סוגים שונים של אסטמה?

האסטמה היא מחלה הטרוגנית שההתייחסות אליה היא כבר לא כאל מחלה אחת, אלא כאל קבוצה של מחלות או נכון יותר פנוטיפים, קרי קבוצות של מאפיינים שעל בסיסם ניתן לחלק את המחלה לתתי קבוצות.

לכל חולה נעשות בדיקות קליניות שונות, ועל בסיס ריכוז כלל הנתונים המתקבלים, ניתן לסווג כל חולה לתת קבוצה של אסטמה, מה שמאפשר להעניק לו טיפול ממוקד ויעיל יותר. למשל, פנוטיפ שכיח הוא הפנוטיפ של אסטמה אלרגית – היא מופיעה בדרך כלל בגילאים צעירים, עם תופעות אלרגיות אחרות כמו קדחת השחת.

פנוטיפ נוסף הוא אסטמה אאוזינופילית, קרי אסטמה המתאפיינת ברמות גבוהות של אאוזינופילים (תת קבוצה של התאים הלבנים) בדם ובכיח ופוליפים באף.

הסימנים והתסמינים הראשוניים לאסטמה שאסור להתעלם מהם

כדאי להיות ערים לסימנים ולתסמינים הראשוניים לאסטמה. כך תוכלו לפנות לקבלת טיפול מיטבי, למנוע החמרה ולהקל על חומרת התסמינים בהמשך.

להלן התסמינים העיקריים שמחייבים תשומת לב:

1. שיעול כרוני בלילה – המדובר בשיעול המופיע בעיקר בשעות הלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. זהו סימן משמעותי שצריך לקחת בחשבון. השיעול נובע מתגובת דרכי הנשימה לגירויים והצטברות ליחה, מחמיר בשכיבה בשל מנח הגוף והשפעתו על זרימת האוויר.
2. קוצר נשימה בפעילות גופנית – אם חווים קושי בנשימה המופיע כבר במאמץ קל עד בינוני, במיוחד אם הוא מלווה בצפצופים, מדובר לרוב בהיצרות של דרכי הנשימה. תסמין זה נגרם מהתכווצות השרירים בדפנות הסימפונות.
3. צפצופים בנשימה (נשימה שורקנית) – צליל של שריקה או צפצוף בזמן הנשיפה מעיד על חסימה חלקית בדרכי הנשימה. הצפצוף נוצר כאשר האוויר עובר מבעד לדרכי נשימה צרות ואף מודלקות.
4. תחושת לחץ או כובד בחזה – תחושת של לחץ בחזה במיוחד בשעות הבוקר או במאמץ, נגרמת מהתכווצות השרירים בדרכי הנשימה והצטברות ליחה. תחושה זו עלולה להחמיר בחשיפה לגורמים כמו קור או גורמים מעוררי אלרגיה.
5. תגובה חריפה לגורמים סביבתיים – אם ישנה רגישות יתר לגירויים סביבתיים כמו עשן או פיח, ריחות חזקים או שינויי טמפרטורה, אל תתעלמו מכך. התגובה, המתבטאת בתגובה נשימתית מיידית, מעידה על רגישות יתר של דרכי הנשימה.

מהו הטיפול הניתן לחולי אסטמה?

על אף שהאסטמה מחולקת לתתי קבוצות, בכל המקרים מדובר במחלה דלקתית ולכן בסיס הטיפול הוא תמיד אנטי דלקתי. טיפול זה, שניתן ל 90%-95% מכלל חולי האסטמה, מבוסס על מתן סטרואידים בשאיפה ברמות שונות ובמינונים שונים, ובחלק מהמקרים משולב במשאף גם חומרים מרחיבי סימפונות המיועדים להרחבת דרכי הנשימה.

עבור המטופל הבודד, המטרה המידית היא להרחיב את כלי הנשימה ולהסדיר את הנשימה. חולה זה עלול לזנוח את הטיפול בסטרואידים ולהשתמש אך ורק במרחיבי סימפונות כדוגמת ונטולין. בהיבט זה, חשוב להדגיש כי יש חשיבות רבה לטיפול גם ובעיקר בתהליך הדלקתי באמצעות סטרואידים בשאיפה, על מנת למנוע סיבוכים והחמרה בטווח הארוך.

דברים אלה נכונים גם, ואולי בעיקר, לסובלים מאסטמה עונתית קלה, שנוטים להתעלם מהטיפול בדלקת ולהתמקד בהרחבת דרכי הנשימה, מה שיכול בטווח הרחוק לגרום להתפתחות של מחלות נשימתיות ומחלות ריאה.

טיפול זה מתאים כאמור עבור מרבית החולים, אך אינו מתאים לחולים באסטמה חמורה, אשר מהווים כ-5% מכלל חולי האסטמה. עבור חולים אלה פותחו בשנים האחרונות מספר טיפולים ביולוגיים ממוקדים.

טיפולים אלה מבוססים על נטרול החלבונים שבגינם נגרם המצב הדלקתי מלכתחילה. ישנם טיפולים שיודעים לנטרל את הנוגדנים לתגובה אלרגית, שבגינם מתפתח התהליך הדלקתי ואחרים מתמודדים עם האאוזינופיל בכדי לנטרל את היכולת שלו להניע את התהליך הדלקתי.

איך ניתנות התרופות הביולוגיות?

למעט תרופה אחת, כל התרופות הביולוגיות ניתנות היום באמצעות זריקות. התרופה הוותיקה ביותר הנקראת Anti IgE, ניתנת פעם או פעמיים בחודש בזריקה תת עורית. בתרופות החדשות ממשפחת Anti Il5, ניתנות הזריקות בתדירות של פעם בחודש עד חודשיים. כיום, ישנה תרופה אחת שאותה יכול להזריק החולה לעצמו, אם כי גם התרופות האחרות עוברות תהליך פיתוח של אופציית הזרקה עצמית.

הדרכים לטיפול טבעי באסטמה

רבים מבקשים לדעת האם ניתן לקבל טיפול באסטמה המבוסס על עקרונות טבעיים, כדוגמת רפואה משלימה או שיטות לטיפול ביתי למיניהן.

ניתן בהחלט לומר כי יש מקום לטיפול טבעי באסטמה.

למעשה הוא יכול להיות חלק חשוב לצד הטיפול התרופתי.

שילוב של שיטות טבעיות יכול לשפר משמעותית את איכות החיים והפחתת הסימפטומים.

דוגמא לדרך טבעית תהיה לתרגל תרגילי נשימה ייעודיים.

כך למשל נשימה על פי שיטת בוטייקו או תרגול של נשימה סרעפתית.

תרגול נשימה מסוגים אלה יכול לשפר את השליטה בנשימה ולהפחית תסמינים.

חשוב לתרגל באופן קבוע ועדיף לקבל לשם כך הדרכה מקצועית לפחות בהתחלה.

דרך חשובה נוספת לטפל באסטמה באופן טבעי היא פשוט לחיות נכון.

הקפידו לשמור על אורח חיים בריא, תזונה מאוזנת עשירה בנוגדי חמצון.

הקפידו על שתייה מרובה ופעילות גופנית קבועה, כפי שמצבכם מאפשר לכם.

אורח חיים בריא בהחלט תורם להפחתת תדירות ההתקפים וחומרתם.

פעילות גופנית מתונה וסדירה, כמו למשל שחייה, יוגה או הליכות, עלייה במדרגות וכיוצא בזה, מחזקת את מערכת הנשימה.

פעילות קבועה משפרת את הסיבולת ומחזקת את הגוף. חשוב להתחיל בהדרגה ותוך התייעצות עם הרופא המטפל.

מה צופן העתיד למחלת האסטמה?

כל טיפול חדש שנכנס מאפשר לנו להתמודד טוב יותר עם מטופלים שעד כה לא היה לנו שום דבר להציע להם, למשל חולים בעלי אסטמה מסוג "Non Type-2 Asthma" המבוססת על תהליך דלקתי שונה לחלוטין, שלרוב עמידים בסטרואידים. גם עבור סוג זה של אסטמה מתקיימים היום מספר תהליכי פיתוח של טיפול ביולוגיים ממוקדים לגורמי הדלקת בסוג זה של אסטמה.