המדריך לאבחון וטיפול במחלות המעי הדלקתיות קרוהן וקוליטיס

בשנים האחרונות הוכפל מספר החולים במחלות מעי דלקתיות בישראל ונכון לנתונים האחרונים בישראל חיים כיום כ-40,000 חולי קרוהן וקוליטיס ומחלות מעי דלקתיות נוספות. קוליטיס פוגעת באזור המעי הגס והרקטום בלבד (שהוא החלק הסופי של מערכת העיכול), בעוד מחלת הקרוהן יכולה לפגוע בכל אזור במערכת העיכול שנמצא בין חלל הפה לאזור פי הטבעת | קרוהן וקוליטיס מדריך אבחוני וטיפולי

על כך מסביר ד"ר איאן וייט בתכנית המילון הרפואי בווידאו בהנחיית פרופ' קרסו

במאמר זה נדון ב:

• שכיחות המחלה בעולם
• הטיפולים הקיימים לקרוהן וקוליטיס
• ניתוח לטיפול בקוליטיס
• מהי מחלה פריאנלית?
• ניתוחים לטיפול במחלות

מחלת הקרוהן והקוליטיס הינם מחלות מעי דלקתיות כרוניות המתבטאות בתקיפת מערכת העיכול ומלווה בתסמינים שונים: כאבי בטן, שלשול, לעתים ירידה בתאבון ואף ירידה במשקל, עייפות חום והופעת כיבים בחלל הפה (או במילים אחרות אפטות).

במקרים מסוימים מופיעים גם תסמינים החיצוניים למערכת העיכול, כגון כאבי פרקים ודלקת פרקים, פריחה עורית או דלקת בעיניים. חלק מהתסמינים הללו יכולים להופיע אף לפני הופעת התלונות האופייניות למחלת הקרוהן.

התסמינים של מחלת הקרוהן מופיעים "בגלים", לפעמים ישנה תקופת הפוגה (רמיסיה-הפסקה) שבה המחלה שקטה ללא תופעות או תסמינים, וישנה תקופה של התלקחות שבה המחלה פעילה.

אין טיפול תרופתי לקרוהן שמצליחה לרפא המחלה ,אך באמצעות טיפול תרופתי והתנהלות נכונה ניתן להביא את המחלה להפוגה ולשמר אותה. לצערנו, עדיין יש לא מעט מקרים בהם קשה מאוד להשיג הפוגה, ואז החולים נזקקים לטיפולים ניתוחיים ולמעשה 70 אחוזים מחולי קרוהן וקוליטיס יצטרכו לעבור ניתוח על מנת לטפל במחלה.

הדומה בשתי המחלות הוא שהן מאופיינות בהתפרצויות תקופתיות ונסיגה תקופתית.

שכיחות מחלת הקרוהן בעולם 

ההערכות הן כי רק בארה"ב לבדה ישנם כ-1.5 מיליון תושבים הסובלים ממחלות מעי דלקתיות, הבעיה שכיחה יותר באזורים צפוניים לעומת דרומיים הן בקרוהן והן בקוליטיס.

בצפון אירופה וצפון אמריקה מגלים מדי שנה 15-6 מקרים של קרוהן וקוליטיס מתוך כל 100,000 תושבים, ואילו באסיה, אפריקה ודרום אמריקה – מאובחנים 0.6-6 מקרים מתוך כל 100,000 תושבים.

מהי שכיחות קרוהן קוליטיס בישראל מבחינת מספר החולים במחלות מעי דלקתיות?

ממחקרים שנערכו בישראל עולה כי שכיחות מחלות מעי דלקתיות (הן קרוהן והן קוליטיס) בדרום הארץ הינה 50 חולים מתוך כל 100,000 תושבים, ללא הבדל משמעותי בין אשכנזים לספרדים. שכיחות דומה נצפתה גם באזור הכנרת. בקרב אזרחי המדינה הערבים, מתוך כל 100,000 תושבים נצפתה שכיחות מחלת קרוהן של 32 חולים, ושכיחות קוליטיס כיבית של 22 חולים מכל 100,000 תושבים.

הסיבות העיקריות אשר עשויות להוות מקור לגידול במספר החולים בקרוהן וקוליטיס בישראל הן נטייה גנטית באוכלוסייה היהודית בשילוב גורמים סביבתיים מגוונים כגון: אורח החיים המערבי, עלייה ברמה הסוציו-אקונומית, עלייה ברמת ההיגיינה וברמת החיים, מזון מתועש, זיהום אוויר, שימוש בכימיקלים וגורמים נוספים.

ד"ר איאן וויט: "חשוב לטפל במחלות גם בזמן הנסיגה שלהן וגם בזמן ההתפרצות, כאשר בזמן נסיגה חשוב ביותר להתאים את התפריט הדיאטטי ולעבור טיפולים למניעת התפרצות המחלה".

מהם הטיפולים בקרוהן וקוליטיס? 

קיימים טיפולים תרופתיים שניתנים בשלבים מוקדמים יותר של המחלה על מנת להקל על התסמינים שלה. מטופלים רבים, אשר מטופלים בתרופות, ייפתחו עמידות לטיפולים הסטנדרטיים ויצטרכו לעבור לעתים לטיפול בתכשירים ביולוגיים.

חשוב לטפל במחלות גם בזמן הנסיגה שלהן וגם בזמן ההתפרצות, כאשר בזמן נסיגה חשוב ביותר להתאים את התפריט הדיאטטי ולעבור טיפולים למניעת התפרצות המחלה.

על מנת לטפל באופן קבוע במחלת הקרוהן ובמחלת הקוליטיס יש לשמור על תזונה נכונה, בין אם מדובר בתקופת נסיגה או בתקופה של התלקחות המחלה וכן להקפיד על נטילת תרופות בהתאם.

במקרה הצורך תידרש התערבות כירורגית על מנת לטפל במחלות. חולים במחלת הקרוהן עלולים להגיע למצבים קשים כגון חסימת מעי, קשרים בין איברים (פיסטולות) או הצרת מעי בעקבות התלקחות המחלה, ולכן יש לעקוב ובמקרים קיצוניים לבצע התערבות כירורגית על מנת לטפל.

אומנם חשוב לציין כי לעתים ניתן לבצע הליך כירורגי לצורך שיפור איכות החיים ומניעת החמרה עתידית. אחד הדגשים בכל מה שקשור לניתוחים של מחלת הקרוהן הוא שיפור איכות החיים.

שינוי תזונתי והתאמת הדיאטה לטיפול במחלות הקרוהן והקוליטיס:

שתי המחלות דומות בצורת ההתקפים והנסיגה של המחלה.

ישנה חשיבות גדולה להתאמת התפריט התזונתי לסוג המחלה בין אם מדובר במחלת הקרוהן או במחלת הקוליטיס ויש להתאים את התפריט למצב המחלה. במידה ומדובר בתקופה של התפרצות המחלה, יש להקפיד יתר על המידה על התזונה ועל צריכת הנוזלים.

במצב שיש חוסר תאבון, בחילות ושלשולים חשוב מאוד לא להתייבש. בנוסף חשוב לספק לגוף את החלבונים להם הוא זקוק כדי לזרז את ריפוי הפצע ולהלחם נגד ה"דלקת".

באופן כללי לסובלים ממחלת הקרוהן או מחלת הקוליטס יש להתאים תפריט דיאטטי ותזונה נכונה אשר תתאים לכל מטופל בהתאם למחלה ממנה הוא סובל, וכן לרגישויות הספציפיות שמפריעות לו.

לאזור הפגיעה של המחלה יש חשיבות רבה מבחינת התאמת תפריט התזונה.

על כן במקרים קיצוניים אף תידרש הזנה ישירות דרך הווריד, וזאת  כדי להימנע מגירוי יתר של מערכת העיכול בזמן התפרצות המחלה או במקרים של חסימה מלאה וכו'.

במקרים רבים, מטופלים המיועדים לעבור ניתוח, צריכים תחילה לעבור דיאטה מיוחדת אשר "תכין" אותם בכדי שיוכלו לעבור את הניתוח באופן הכי פחות מורכב ויהיו במצב בריא שימנע  סיבוכים.

לא רוצים לנתח מטופל אחרי זמן ארוך של חוסר ספיגה או ירידת משקל בגלל תוצאות פחות טובות כתוצאה מפגיעה של ריפוי פצע למשל בגלל חוסר חלבונים.

ד"ר איאן וויט מסביר: "ישנה חשיבות גדולה להתאמת התפריט התזונתי לסוג המחלה בין אם מדובר במחלת הקרוהן או במחלת הקוליטיס ויש להתאים את התפריט למצב המחלה".

הטיפול התרופתי שמקובל לתת לצורך טיפול במחלות הקרוהן והקוליטיס:

התרופות שמקובל לתת לצורך טיפול במחלת הקרוהן ובמחלת הקוליטיס הינן תרופות שנועדו לטפל בהימצאות אותם חיידקים במערכת העיכול ובמקביל לדכא את מערכת החיסון ולפגוע בפעילות שלה.

קיים מגוון רחב של תרופות, כאשר רופאי הגסטרו מחליטים עבור המטופל באיזה מסלול הכי נכון להתחיל. כאשר יש החמרה של המחלה, ישנן תרופות יעילות וחזקות יותר ואילו במצבים של מניעה והמשך טיפול, יבחר הרופא בתרופות אחרות.

לעיתים הרופא יתחיל טיפול בתרופה חזקה ולאחר שתושג שליטה על המחלה, יחל טיפול תרופתי פחות חזק.

במקרים אחרים יתחיל הרופא דווקא עם תרופות פחות אגרסיביות וימשיך עם התרופות החזקות יותר אם לא יהיה שיפור או במקרה של החמרה.

הטיפול הכירורגי לטיפול במחלות הקרוהן והקוליטיס:

חולים הסובלים ממחלת הקרוהן או ממחלת הקוליטיס נמצאים בקבוצת סיכון גבוהה לסבול מסיבוכים שונים במעי שמצריכים בחלק מהמקרים התערבות כירורגית.

60% מהאנשים הסובלים ממחלת קרוהן יצטרכו לעבור ניתוח בשלב כלשהו של החיים, כאשר במחלת הקוליטיס מדובר בכשליש.

הסיבות לביצוע התערבות כירורגית אצל חולים במחלות הקרוהן והקוליטיס הן כאשר אותם חולים לא מגיבים לטיפול התרופתי, או אם יש תופעות לווי קשות לטיפול. מקרים נוספים הם מקרים דחופים המסכנים חיים או כאשר בעקבות התקף של המחלה אין תרופות שיכולות לעזור ורק ניתוח יוכל לסייע.

לעתים נדרש ניתוח כיוון שזהו המצב האופטימלי עבור המטופל וכך הוא יזכה ל"שקט" מהמחלה לזמן הארוך ביותר.

חשוב ביותר להחליט מתי לנתח משום שאין טעם לנתח חולה שמסתדר עם התרופות, אך יש לשים לב למצבו ולעקוב שכן לא יהיה מאוחר מדי כאשר מתחילה ירידה ניכרת במשקל, חוסר ספיגה וסימפטומים נוספים להתפרצות.

"חלון הזמן" מאוד חשוב לזיהוי ויש להשתדל להיצמד אליו עד כמה שאפשר.

ניתוח בקוליטיס

בקוליטיס הניתוח הכי נפוץ הוא כריתה של כל הרקטום והמעי הגס עם שחזור על ידי המעי הדק תוך בנייה של "פאוץ'" המחובר לאנוס וסוגרים. מצב זה מרפא את המחלה לחלוטין ונותן איכות חיים עם מספר יציאות רכות ביום. מדובר בניתוח לא פשוט, כך שאם ניתן להימנע ממנו ולשמור על המעי על ידי טיפול תרופתי אז מומלץ.

במקרים שהמעי חולה מדי ולא מגיב לטיפול או שישנם שינוים שעלולים להעיד על טרום סרטן או סרטן במעי לאחר שנים רבות של מחלה אז אין ברירה וחייבים לנתח. היום בזכות הטכנולוגיה של לפרוסקופיה (ניתוחים זעיר פולשניים) ההחלמה והתוצאות הרבה יותר טובות. כמובן קוסמטית יותר טוב אבל יש מדובר במספר נמוך יותר של ימי אשפוז, פחות כאבים, פחות סיבוכים בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח. במחלת קרוהן ישנם ניתוחים הקשורים למעי וגם לפי הטבעת.

ניתוחים בהם נדרש לכרות חלק של המעי, נובעים עקב היצרות או דלקת חריגה מאוד שאינה מגיבה לטיפול או במצבים בהם חלק של המעי מתחבר לאיבר אחר בבטן וגורם לבעיות.

לפעמים יידרש יותר מניתוח אחד, ולשם כך הרופאים ערוכים גם להתנהלות עתידית בהקשר להחלטתם לגבי אורך כריתת המעי.

לאחר לפרוסקופיה, הניתוחים החוזרים יהיו קלים יותר. חשוב גם להגיד שהיום מומלץ טיפול תרופתי לאחר הניתוח גם אם אין מחלה פעילה, וזאת כדי למנוע חזרתה. בשנים האחרונות חלה ירידה משמעותית בכמות הניתוחים החוזרים במשך שנים לאחר הניתוח הראשון.

המחלה הפריאנלית מהי?

בקרוהן גם כן יש המון אנשים שסובלים ממחלה פריאנלית: דלקת ופיסטולות (צינורות דלקתיות) סביב פי הטבעת. היום משתמשים השילוב של כירורגיה והתמדה בטיפולים ירפאו טוב יותר את המחלה באזור רגיש זה וישפרו את איכות החיים טוב יותר מפעם.

לסיכום: ניתוחים לטיפול במחלות מעי דלקתיות 

בקוליטיס: הניתוח אמנם מרפא את המחלה אך מדובר בניתוח קשה שלא תמיד מצליח.

בקרוהן: צריך לדעת מתי לנתח ומתי לא לנתח. לדעת כיצד להכין את המטופל לניתוח כמו שצריך בכדי לקבל את התוצאות הטובות ביותר ולדעת מה לעשות בניתוח עצמו, כיוון שקיימות המון טכניקות ושיקולים גם תוך כדי הניתוח.

בקרוהן העניין של שיפור איכות החיים הוא הכי חשוב, כי לצערנו הניתוח לא מרפא את המטופל מהמחלה עצמה. אבל אם אפשר זה ייתן שקט ורמיסיה לזמן הכי ארוך שאפשר, במיוחד אם מנתחים בזמן (החלון) הנכון.

החשיבות בעבודת צוות בטיפול בחולים עם קרוהן וקוליטיס 

לסיכום, חשוב מאוד להוסיף שטיפול לחולים עם קרוהן וקוליטיס הוא עבודת צוות. בנוסף לרופאי גסטרו וכירורגים ישנן דיאטנית, אחות IBD, פסיכולוגים וכו' שביחד מגיעים לתוצאות הכי טובות.

כיום מנסים בכל מרכז לבצע ישיבות רב-תחומיות בהן מדברים על המטופלים ובודקים את התיק כולם יחד. דבר המסייע לבנות תכנית למטופל. הישיבות והדיונים הללו מאוד עוזרים לבחור את הטיפול הנכון ביותר למטופל בכדי לתת לו את החיים הכי טובים עם כמה שפחות סבל.