כאב כרוני באגן או בפות? אולי זה וולוודיניה. איך מאבחנים וכיצד מטפלים?

השכיחות המוערכת של נשים הסובלות מכאב אגן כרוני היא 15 אחוזים. התסמינים הבאים לידי ביטוי מגוונים, וכוללים כאבי מחזור (דיסמנוריאה), כאבים בקיום יחסים (דיספרוניה), כאבים במתן שתן ועוד. תסמינים אלו גורמים לפגיעה משמעותית באיכות החיים של הנשים, עד כדי נכות 

צפו בד"ר צפריר וד"ר אברמוב מסבירים על כך בראיון לתכנית בקו הבריאות

במאמר זה נדון על:

1. מנגנון פעולה של בוטוקס ושימושים שונים בו
2. אוכלוסיה המתאימה לטיפול
3. מתי אין התאמה לטיפול בבוטוקס?
4. מהי הגישה הטיפולית?
5. סיבוכים פוטנציאליים ותופעות לוואי

קרוב ל-40% מהניתוחים הלפרוסקופיים בגינקולוגיה מבוצעים באינדיקציה של כאב אגן כרוני.

בין הגורמים השכיחים יותר לתופעה ניתן למנות וולוודיניה (LOCAL PROVOKED VULVODYNIA (LPV)/VESTIBULODYNIA),

ומיאלגיה משנית לכיווץ יתר של שרירי רצפת האגן (PELVIC FLOOR MYALGIA/MYOFASCIAL PELVIC PAIN/ PELVIC FLOOR SPASM).

הגישה המקובלת היום לטיפול בכאב אגן כרוני הינה רפואה המותאמת לביטוי הקליני הספציפי של המטופלת.

על פי רוב, הטיפול בכאב אגן כרוני הוא רב שכבתי, כאשר הוא כולל טיפול זוגי, ייעוץ פסיכולוגי, פיזיותרפיה של רצפת-האגן, טיפול תרופתי, ובמקרים קשים אף ניתוח VESTIBULECTOMY בו מבצעים כריתת מבוא הנרתיק באזורים הכואבים.

בשנים האחרונות מרכזים מובילים בעולם נעזרים בבוטוקס כחלופה לטיפול הכירורגי במחלה זו, בכל אותם מקרים שטיפול שמרני לא צלח.

מהו מנגנון הפעולה של הבוטוקס והשימושים השונים בו?

טוקסין הבוטוליניום הינו חומר המופק ע"י הבקטריה Clostridium Botulinum. הבוטוליניום נקשר לקצות עצבים פריפריים וגורם לשיתוק שרירים זמני. בנסיבות של טיפול בוולוודיניה, התוצאה היא הרפיית שרירי רצפת האגן.

השימוש בבוטוקס הינו נרחב, ומקיף תחומים רבים, החל מפלסטיקה קוסמטית, הפרעות נוירולוגיות כמו דיסטוניה וספסטיות של שרירי השלד לאחר שבץ מוחי או שיתוק מוחין, וכלה בהפרעות בתפקוד שלפוחית השתן עקב פעילות לא תקינה של שריר ה DETRUSOR.

בשנים האחרונות, הולך ומתבסס הטיפול בבוטוקוס במקרים של וולוודיניה, דיספרוניה וכאב אגן כרוני משנית לספזם של שרירי רצפת האגן.

למדריך "טיפול בוטוקס" הכולל תמונות לפני ואחרי ומחירים

השימוש בבוטוקס במקרה של כאב אגן כרוני עקב ספזם של שרירי האגן או באבחנה של וולוודיניה מקומית כחלופה לניתוח VESTIBULECTOMY, יכול לסייע משמעותית ולשפר את איכות חייהן של המטופלות, מבלי לחשוף אותן לסיכונים או תופעות לוואי משמעותיים

אוכלוסיית היעד

קבוצת הנשים הפוטנציאליות הן מטופלות הסובלות מכאב אגן כרוני עקב מתח מוגבר של שרירי רצפת אגן או נשים הסובלות מוולוודיניה  (LPV) עם או בלי כווץ שרירי רצפת אגן.

קו הטיפול הראשון, ככל שמדובר בכאב אגן כרוני עקב ספזם של שרירי האגן, הינו פיזיותרפיה של שרירי האגן. אפשרות נוספת הינה טיפול נוגדי דיכאון מקבוצת הטרי-ציקליים.

במקרה של וולוודיניה עקב LPV, טיפול מקומי במשחות המעלות סף כאב ופיזיותרפיה של רצפת האגן מקובלים כקו ראשון. בשתי הסיבות שצויינו לעיל, טיפול זוגי משולב יכול לסייע גם כן.

נכון לעת הזו בישראל, כאשר מוצו החלופות השמרניות, מופנות הנשים לפתרון הכירורגי, VESTIBULECTOMY, בו נכרת החלק התחתון של מפתח הנרתיק, על העיצבוב שבו.

חשוב לציין כי ההחלמה והריפוי מניתוח זה הינם קשים וממושכים, והניסיון מעיד כי נשים רבות מעדיפות בדיעבד להמשיך ולסבול מכאבים מאשר לעבור את תקופת השיקום הזו.

בשנים האחרונות מצטברים דיווחים מעודדים בספרות הרפואית אודות שיפור בתחושת הכאב האגני בכלל, והתפקוד המיני בפרט, לאחר הטיפול בבוטוקס, כאשר טווח ההשפעה נע סביב 4-6 חודשים.

ראוי להדגיש כי הטיפול בבוטוקס אינו פוגע ביכולת להגיע לאורגזמה. קיימים פרסומים המעידים כי ברוב המקרים די במחזור בודד של טיפול על מנת לשמר תגובה טובה לאורך זמן.

הספרות הרפואית ממליצה על שקילת השימוש בבוטוקס כאשר הטיפול השמרני בפיזיותרפיה של רצפת האגן כשל, כחלופה לא חודרנית, בטרם ביצוע ווסטיבולקטומי.

מהם המקרים בהם נמנע מטיפול בבוטוקס?

1. רגישות ידועה לבוטוקס.
2. זיהום באזור ההזרקה.
3. הפרעות נוירומוסקולריות ידועות (מיאסטניה גרביס, למברט-איטון סינדרום).
4. הפרעות בשליטה על סוגר השתן או הצואה.
5. הריון או תחת טיפולי פריון.

מהי הגישה הטיפולית?

בפגישה הראשונה תתקיים שיחה עם המטופלת בה נאפיין את ההיבטים הקשורים לכאב ממנה היא סובלת, כולל אופי הכאב, נסיבות הופעתו ועוד.

בדיקה גופנית תסייע במיפוי מיקום ועוצמת הכאבים. בסיום הבדיקה, כל מקרה יסווג לאחת משלושת הקבוצות הבאות:

1.  וולוודיניה שטחית.
2. כיווץ יתר (ספזם) של שרירי רצפת האגן.
3. הפרעה משולבת.

במידה ומדובר בוולוודיניה שטחית, ניתן לבצע את הטיפול במרפאה, ללא צורך בהרדמה.

מקרים שסווגו לאחת משתי הקבוצות האחרות, מקרים אלו יבוצעו תחת סדציה (טשטוש) בבית-חולים פרטי. משך הפעולה בסדציה הינו כ-20 דקות.

לאחר מכן המטופלת תשהה בהתאוששות כשעה, ותשוחרר לביתה. הצפי הוא לחזרה לשגרת החיים למחרת הטיפול.

מהם הסיבוכים פוטנציאליים ותופעות לוואי?

מדובר באירועים נדירים. תתכן תגובה אלרגית לבוטוקס, דימום באזור ההזרקה, וזיהום מקומי. באופן נדיר ביותר, תתכן פגיעה זמנית בשליטה על הסוגרים של מערכת השתן והעיכול.

טיפולים חוזרים עלולים להיכשל לעתים בשל התפתחות נוגדנים, פועל יוצא של הזרקות קודמות.

לסיכום: השימוש בבוטוקס במקרה של כאב אגן כרוני עקב ספזם של שרירי האגן או באבחנה של וולוודיניה מקומית כחלופה לניתוח VESTIBULECTOMY, יכול לסייע משמעותית ולשפר את איכות חייהן של המטופלות, מבלי לחשוף אותן לסיכונים או תופעות לוואי משמעותיים.

ד"ר זיו צפריר מומחה ביילוד וגינקולוגיה, מנהל השירות האנדוסקופי גינקולוגי והמרפאה הרב-תחומית לאנדומטריוזיס וכאב אגן כרוני בבית החולים קפלן.