דלקות בעצב הראייה והטיפול בהם

דלקת של עצב הראיה הינה דלקת על רקע טרשת נפוצה (והיא יכולה להיות התופעה הראשונה במחלה או להופיע לפחות פעם אחת במהלכה), מחלה אוטואימונית או זיהומית

צפו בד"ר שלמה דותן מתראיין על כך בתוכנית סטטוסקופ ברשת 13

דלקת של עצב הראיה זוהי מחלה שבה מעטפת העצב (מיאלין) נפגעת בשל תהליך דלקתי ונגרמת הפרעה בהולכה החשמלית של העצב.

השכיחות בבריטניה: 3.7 ל-100,000 אוכלוסין, ובארצות הברית: 6.4  ל- 100,000 אוכלוסין.

מהם התסמינים של הדלקת?

א. הפרעה בראייה – טשטוש, כהות, הפרעה בשדה הראיה, ירידה בראיית צבעים ובניגודיות (contrast) התמונה.

ב. כאבים בעין שלרוב מתגברים עם הנעת גלגל העין, ונובעים ממשיכת עצב הראייה על ידי השרירים שמניעים את גלגל העין.

כיצד מתבצע האבחון?

האבחנה של דלקת בעצב הראיה נעשית בצורה המיטבית ע"י רופא נוירואופתלמולוג, שהינו לרוב רופא עיניים שעבר הכשרה מיוחדת והתמחה בתת-מקצוע רפואי זה.

לשם האבחנה המדויקת הרופא בודק את חדות הראיה (למרחק 6 מטר ולקריאה), ראיית הצבעים והניגודיות, תגובת האישונים לאור, תנועתיות גלגלי העיניים, שדות הראיה הממוחשבים ולאחר הרחבת האישונים בודק את קרקעיות העיניים תוך שימת דגש מיוחד למראה ראש עצבי הראיה והרשתיות.

בהתאם לממצאים הרופא הנוירואופתלמולוג יחליט על המשך הברור הנדרש, לדוגמא: בדיקות דם מסוימות, הדמיית MRI של המוח וארובות העיניים וניקור מותני.

בדיקות אלו יעזרו באבחנה של סוג הדלקת.

מהם הטיפולים הקיימים?

בסוף שנות השמונים ותחילת התשעים של המאה הקודמת נערך מחקר קליני רב-מרכזים בארצות הברית שמטרתו הייתה לקבוע את הטיפול הטוב ביותר במחלת דלקת עצב הראיה הטיפוסית, שהיא על רקע הטרשת הנפוצה.

המסקנה העיקרית של מחקר זה הייתה כי טיפול בסטרואידים במתן לווריד במשך שלושה ימים, ובהמשך פומית במשך 11 ימים, הוא הטיפול היעיל בדלקת העצב ולא הטיפול הפומי לשבועיים, וכי טיפול זה מזרז את ההחלמה מהדלקת, אבל איננו משפיע על התפקוד הראייתי הסופי.

במעקב אחר משתתפי המחקר במשך 15 שנים נמצא כי 50% מהם פיתחו טרשת נפוצה, אך לא בדרגת מוגבלות קשה.

במהלך כשני עשורים אחרונים התגלו נוגדנים חדשים בדם אשר מהווים כיום סמנים ביולוגיים – נוגדנים כנגד  AQUAPORIN 4 ו – MYELIN OLIGODENDROCYTE GLYCOPROTEIN, לסוגים חדשים של תתי קבוצות של דלקות בלתי-טיפוסיות בעצב הראיה.

דלקת טיפוסית של עצב הראיה

הדלקת הטיפוסית שכיחה יותר בנשים בעלות עור בהיר, בקבוצת הגיל 20 ועד 40 ואשר נולדו באזורים הצפוניים של כדור הארץ.

דלקת זו לרב חד-עינית ומלווה בכ-92% מהמקרים בכאב בהנעת גלגלי העיניים, ובכ-40% מהמקרים הכאב מקדים את הירידה בראייה.

הירידה בחדות הראייה לרב איננה קשה, אולם, הירידה בראיית הצבעים נכרת.

רק בשליש מהמקרים ניתן יהיה לראות בצקת של ראש עצב הראיה בבדיקת קרקעיות העיניים.

התמונה הטיפוסית בהדמיית MRI של המוח הינה של נגע האדרתי קצר וקדמי יחסית בעצב הראיה המודלק.

במעקב דלקת עצב הראיה הטיפוסי של 15 שנים שנערך בארצות הברית נמצא שכ-72% מהמטופלים עם נגע מוחי אחד או יותר בהדמיית ה-MRI מתחילת המחקר פתחו טרשת נפוצה, לעומת 25% מהמטופלים – ללא נגעים מוחיים.

ממצאים של פסים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה שנלקח בניקור מותני תומכים באבחנה של טרשת נפוצה.

כאמור, הטיפול המומלץ בקבוצה זו הינה של סטרואידים, ואילו טיפול בשחלוף פלזמה יכל לשפר את חדות הראייה הסופית של מטופלים אשר אינם מגיבים היטיב לסטרואידים.

דלקת בעצב הראיה אשר מופיעה בקבוצת הגיל המבוגר יותר או צעיר יותר מ- 20 עד 40, בהעדר כאב בהנעת גלגלי העיניים, בשתי העיניים, עם ירידה קשה בחדות הראיה, בהעדר תגובה לטיפול בסטרואידים או עם ממצאים בלתי-טיפוסיים בהדמיית MRI, מחייבת מחשבה על גורמים אחרים לדלקת.

דלקת בעצב הראיה על רקע NMO

דלקת בעצב הראיה בנוכחות הנוגדן ל- AQP4 שכיחה יותר בנשים ובאנשים ממוצא אסיאתי ואפריקני, כשהגיל הממוצע בזמן האבחון – 40 שנים.

הפגיעה בחדות הראיה לרב קשה, ובחמישית מהמקרים המעורבות הינה דו-עינית, והכאב בהנעת גלגלי העיניים פחות שכיח מבקבוצה הטיפוסית.

בבדיקת קרקעיות העיניים ראש עצב הראיה לרב תקין. בהדמיית MRI ניתן לראות נגע מתאדר אחורי בעצב המודלק, ולעיתים גם מעורבות של התצלובת האופטית.

הביטויים הקליניים הטיפוסיים כוללים גם הקאות, גיהוקים ותסמונת חריפה של גזע המוח.

בנוזל השדרה לא שכיח למצוא פסים אוליגוקלונליים אלא תאי דם רבים. הטיפול המומלץ הינו של סטרואידים במינון גבוה יחד עם שחלוף פלסמה.

כל החולים הללו זקוקים לטיפול מדכא מערכת החיסון ארוך טווח על מנת למנוע התקפים חוזרים, ששכיחותם עד 90%.

דלקת בעצב הראיה על רקע MOG

דלקת בעצב הראיה בנוכחות הנוגדן ל- MOG שכיחה אך במעט יותר בנשים מאשר גברים, ללא עדיפות לגזע אנושי ובטווח גילאים רחב, עם שיא בגיל הילדות וגיל 30.

במחצית מהמקרים ישנה מעורבות דו-עינית, ובמרבית המקרים ראש עצב הראיה בצקתי מאד.

הפגיעה בחדות הראיה קשה, ובמחצית מהמקרים המטופלים יחוו התקפים חוזרים.

בהדמיית MRI מוח הנגעים לרב ארוכים וקדמיים בעצב הראיה הנגוע, וישנה האדרה של קרומי העצב.

בנוזל השדרה שכיח למצוא תאים רבים וחלבון מוגבר אך ללא פסים אוליגוקלונליים.

הטיפול המומלץ הוא של סטרואידים במינון גבוה לווריד, עם גמילה פומית איטית במשך מספר חודשים.

במקרים מסוימים ניתן להוסיף גם שחלוף פלזמה או אימונוגלובינים לווריד.

בנוסף לשלוש תת-קבוצות אלה של דלקת בעצב הראיה אצל המבוגר, ישנן קבוצות נוספות: על רקע מחלות סיסטמיות של חיסון עצמי, זיהומיות – חיידקיות ווירליות, וכן בנוכחות תהליכים סרטניים בגוף.