מה צריך לעשות כשפורקים את הכתף?

מפרק הכתף הינו ייחודי בכך שמאפשר טווח תנועה גדול במיוחד לאור שטח מגע נמוך בין העצמות אולם מפצה על כך ברצועות ומעטפת השומרים אותו במקומו. יתרון ניכר זה מהווה גם את החיסרון- פגיעה ברצועות אלו עלולה לגרום לאי יציבות

ד"ר ערן ממן מתראיין על כך לתכנית סטטוסקופ.

במאמר זה נדון על:

1. אפיון אי יציבות הכתף.
2. תסמינים אופייניים.
3. טיפולים קיימים.
4. ביצוע הניתוח.
5. סיבוכים אפשריים כתוצאה מהניתוח.

מהי פריקת כתף?

אי יציבות הינה למעשה פריקה או תת פריקה של המפרק- "יציאה" של ראש עצם הזרוע ממקומו ולמעשה אין מגע בין ראש עצם הזרוע מצד אחד ו"המכתש" מצד שני.

מצבים אלו בד"כ יופיעו בעקבות טראומה לכתף.

הבעייתיות של מצבים אלו, מעבר לאי נוחות הרבה הנגרמת לחולה, הנה בנזק לאותם מיצבי הפרק (רצועות ורקמה הקפית) שמוביל לאי יציבות קבועה ופריקות חוזרות.

במהלך פריקה עלולים להיגרם מספר נזקים אופיינים למפרק הכתף: שבר דחיסה של ראש עצם  הזרוע (Hill Sacks lesion) ותלישה של רקמה בקדמת "המכתש" (Bankart lesion).

לעיתים הנזקים חמורים יותר וכוללים שבר של המכתש בדרגות חומרה שונות, שברים עם תזוזה של ראש עצם הזרוע, קרע גידי השרוול המסובב, פגיעות עצביות או פגיעות בכלי דם.

את אי יציבות הכתף ניתן לאפיין על פי כיוון יציאת עצם הזרוע:

קדמית/ קדמית-תחתונה: הנפוצה ביותר, בד"כ בעקבות טראומה ומשמעותה תזוזת ראש עצם הזרוע לפנים. מהווה כ 95% מכלל הפריקות.

אחורית: כ-4-5% מכלל פריקות הכתף ומשמעותה יציאת הראש אחורית למכתש. לא שכיחה וקשה לזיהוי. לעיתים קרובות מזוהה באיחור. יותר אופינית לאחר התכווצויות אפילפטיות או מכת חשמל.

כלל כיוונית: משמעה דרגת חופש גבוהה לכלל הרצועות בכתף המובילה לפרק שאינו יציב ביותר מכוון אחד. בד"כ דרגת החופש תהיה גבוהה יותר לפנים ולמטה.

מהם התסמינים האופיניים לפריקת כתף?

במקרים של תת פריקות תלונות החולה יהיו פחות אופייניות ויכללו הרגשה של תת פריקה או כאב.

במקרים של פריקת כתף מלאה, המופע יכלול טראומה משמעותית (לפחות בפריקה ראשונה) וכאב עז מלווה בחוסר יכולת הנעת הכתף.

בד"כ החולה יזדקק לפינוי לחדר מיון לצורך החזרתה למקום, על פי רוב לאחר צילום רנטגן.

חולים הסובלים מפריקות כתף ואי יציבות יתלוננו על אי נוחות או חרדה בתנועות היד מעל הראש.

במקרים של פריקות חוזרות לעיתים אין צורך בחבלה משמעותית שתוביל לפריקה וגם תנועות בנאליות כגון הושטת היד לפנים עלולות להוביל לפריקת הכתף.

שכיח לשמוע תיאורים של פריקה תוך כדי שינה.

הנגישות לעזרה רפואית מקטינה את החשש מפריקה חוזרת אולם לעיתים חולים נקלעים למצבים מורכבים כגון פריקה במהלך שחיה או בעת שהייה בשטח העלולים לגרום לאי נוחות רבה ביותר.

מהם הטיפולים הקיימים?

הטיפול תלוי בחומרת האי יציבות, מידת הפגיעות הנלוות (שברים, רצועות), גיל החולה ומידת פעילותו.

ככל שהחולה צעיר יותר ופעיל יותר כך גוברים הסיכויים לפריקות חוזרות עד כדי 85%.

בלי להוריד מחשיבותה של הפיזיותרפיה וחוזק השרירים, הדרך היחידה הידועה היום להקטין משמעותית את הסיכוי לפריקה חוזרת הנה באמצעות ניתוח.

הניתוח יכול לכלול תיקון הרצועות או שימוש בעצם להשלמת הפגיעה הגרמית (חסר העצם בעקבות הפגיעה)

בחולים פעילים ספורטיבית וצעירים יש לשקול תיקון ניתוחי כבר לאחר הפריקה הראשונה.

כיצד מתבצע הניתוח?

במהלך התיקון משחזרים את הרקמה והרצועות המיצבים את הכתף.

במידה והניתוח בוצע בשיטה הזעיר פולשנית הניתוח מבוצע באמצעות 2-3 חורים שלא עולים על 10 מ"מ ודרכם מוחדרים סיב אופטי המשמש לראייה ומכשירי העבודה.

במהלכו מוחדרים מספר עוגנים (אביזר בו מחדירים חוטים לעצם אליה רוצים לתפור את הרקמה) לקדמת המכתש ואל החוטים תופרים חזרה את הרקמה שנפגעה או העברת עצם ממקום אחר (בד"כ בצמוד למפרק הכתף) להשלמת חסר העצם.

לאחר הניתוח הכתף מקובעת באמצעות מתלה למספר שבועות ובמקביל מתחיל תהליך שקומי הכולל פיזיותרפיה ייחודית ובד"כ לאחר 3 חודשים החולה יכול לחזור לפעילות ספורטיבית שאיננה כוללת מגע ולאחר כ 4-5 חודשים ניתן לחזור לפעילות מלאה לכל סוגי הספורט.

בעבר אחת ממטרות הניתוח הייתה להגביל את טווח התנועה של החולה וזאת על מנת לא להגיע לתנוחות היד המובילות לפריקה אם כי כיום המטרה לבצע את התיקון בצורה מדויקת ולסיים עם טווח תנועה נורמלי.

האם קיימים סיבוכים לניתוח?

הניתוח לייצוב הכתף נחשב ניתוח מוצלח אולם כמו בכל ניתוח, גם בידיים המיומנות ביותר, סיבוכים עלולים להתרחש.

הסיבוך העיקרי בניתוח זה הנו פריקה חוזרת והוא נע סביב 10%.

סיבוכים נוספים בשיטה הזעיר פולשנית הנם לא שכיחים ולמעשה כמו בכל ניתוח קיימים סיכוני הרדמה, זיהום, פגיעות עצביות ופגיעות בכלי דם.

פריקות כתף עלולות להתרחש גם בשכבות הגיל המבוגרות יותר אולם במקרים אלו השכיחות של קרעי גידי השרוול המסובב או שברים של ראש עצם הזרוע עולה משמעותית.