סרטן בחלל הבטן: HIPEC הטיפול שמגביר את סיכויי ההחלמה

טיפול הכולל כריתת מוקדי הגידול והזלפת כימותרפיה מחוממת הנקרא גם הייפק- HIPEC מגביר את סיכויי ההחלמה לאחר ניתוח להסרת גידולים במעי הגס והרקטום (חלחולת), סרטן השחלה וגידולים נוספים בחלל הבטן ואף בחלק מהמקרים מונע את הישנות המחלה

על כך מסביר פרופ' אבירם ניסן בתוכנית Family Guide

טיפול | ביצוע ההליך | ביצוע הזלפה | ניסיון מקצועי רפואי | סיכוניי הניתוח | זמן החלמה 

מהו סרטן המעי הגס?

סרטן המעי הגס הוא השני בשכיחותו בישראל, בקרב גברים ונשים כאחד; מעל ל-3,000 מטופלים מאובחנים כסובלים בסרטן מסוג זה מדי שנה בישראל. עיקר הטיפול בסרטן המעי הגס הוא כריתה של הגידול ולעתים נדרש טיפול כימותרפי משלים. לעתים סרטן המעי הגס והחלחולת (רקטום) שולח גרורות ואז לעתים קרובות מומלץ לעבור ניתוח המשלב את גישת HIPEC.

גידול ממאיר המצוי בקרב מטופלים בחלל הבטן מצריך טיפול מורכב של המנתח. מדובר בפיזור של מוקדי גידול זעירים על פני שטח רחב בחלל הבטן והאגן וסמיכותם לאיברים פנימיים חיוניים אשר הופכים את הגילוי של מחלות אלה ואת הטיפול בהן למאתגרים במיוחד.

ב-15 השנים האחרונות גישת HIPEC מיושמת בהצלחה לטיפול בסרטן מעי גס שהתפשט בחלל הבטן. הגישה של כריתה נרחבת של מוקדי הגידול עם הייפק (Cytoreductive surgery (CRS) and HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) לטיפול בסרטן גרורתי בחלל הבטן, מראה תוצאות טובות.

זוהי גישה טיפולית בסרטן גרורתי ממקור מעי גס וחלחולת, במקרים בהם הגרורות נמצאות על גבי הצפק (פריטונאום – הציפוי הפנימי של חלל הבטן). בניתוח הייפק מבוצעת כריתה של הגרורות מחלל הבטן ואחר כך מבוצעת שטיפה של חלל הבטן עם כימותרפיה למשך כשעה עד שעה וחצי בטמפרטורה של 42 מעלות צלסיוס. מטרת פרוצדורה זו היא להשמיד את אותם תאי סרטן הנמצאים בחלל הבטן אך אינם נראים לעין.

בניגוד לטיפול כימותרפי תוך-ורידי, המינון של כימותרפיה הניתנת ישירות לחלל הבטן  גבוה עד פי 20 מהמינון הורידי. על פי נתונים בספרות הרפואית, הטיפול עשוי להאריך את חיי החולים באופן משמעותי. בישראל מבוצעת פרוצדורה זו במספר מצומצם של מרכזים רפואיים.

למי מהחולים בגידול ממאיר במעי הגס מתאימה נקיטת גישה של כריתת מוקדי הגידול בשילוב עם הייפק- HIPEC?

בקרב חלק מהמטופלים אשר הוסרו להם הגידולים במעי הגס, המחלה מופיעה שנית, בין אם בצורה מוגבלת וממוקמת; ובין אם בהופעת גרורות. על פי רוב, בשלב זה מדובר כבר בסרטן קשה בחלל הבטן, המצוי בשלב 4.  הגישה טיפולית בשילוב הייפק נועדה לטפל באנשים המצויים בשלב זה של סרטן מעי גס שהתפשט בחלל הבטן.

כריתת מוקדי גידול בשילוב HIPEC מתאימה למצבים הבאים:

1. גידולים ממאירים ראשוניים של חלל הצפק משני סוגים: האחד, הדומה בהתנהגותו לסרטן השחלה; והשני, שהוא סרטן המתפתח מתאים המצפים את קרום חלל הצפק או בית החזה (מזותליומה).
2. מצב של גרורות הנובעות ממספר מקורות – ובהם: סרטן מעי גס וחלחולת (רקטום), סרטן ממקור תוספתן וסרטן קיבה (מחלה מוגבלת בלבד); וסרטן שחלה (חוזר או מתמיד, במגבלות של היקף מחלה).
3. גידולים נדירים.

איך מתבצע הליך כריתת מוקדי הגידול בשילוב עם HIPEC?

במסגרת הטיפול, אנו מבצעים ניתוח לכריתת כל מוקדי הגידול וגרורותיו שלאחריה על מנת להבטיח את הצלחת הניתוח, מוזלפת לחלל הבטן כימותרפיה מחוממת המסייעת לתוצאות הבאות :

• החדרת הכימותרפיה לתוך הרקמות על ידי פתיחת כלי לימפה ודם זעירים.
• חימום משפר את יעילות חלק מהתרופות הכימותרפיות.
• חימום ב-44 מעלות ישנה יכולת (מוגבלת) להרוג תאי סרטן.

מטרת ההזלפה של הכימותרפיה המחוממת הינה למנוע צמיחה מחדש של הגידולים. שלב זה בטיפול (שלב הזלפת הכימותרפיה המחוממת) נקרא הייפק (HIPEC). ההזלפה הזו נעשית היות ומתן כימותרפיה בדרך תוך ורידית אינה מסוגלת להביא לריפוי בקבוצת מחלות זו.

פרופ' אבירם ניסן : אחד המצבים השכיחים אשר HIPEC יכולה לטפל בהם הינו כאשר מדובר בסרטן מעי גס גרורתי במצב של גרורות הנובעות ממספר מקורות ובהם: סרטן מעי גס וחלחולת (רקטום), סרטן ממקור תוספתן וסרטן קיבה (מחלה מוגבלת בלבד); וסרטן שחלה (חוזר או מתמיד, במגבלות של היקף מחלה).

כיצד מבוצעת הזלפת הכימותרפיה המחוממת (HIPEC) לטיפול בסרטן בחלל הבטן?

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית ובמהלכו נפתחת הבטן לכל אורכה. בשלב ראשון, מבוצעת הפרדה של השכבה הפנימית של דופן הבטן – הצפק (פריטונאום) – ויצירת חלון בתוכה. שלב זה מאפשר למנתח לסקור בצורה ברורה את חלל הבטן ולהחליט האם הכריתה אפשרית. במידה והכריתה אפשרית, אנו כורתים את כל משטחי הפריטונאום מדופן הבטן,הסרעפות וכיס השתן. בנוסף, אנו סורקים את כל אברי הבטן והאגן בצורה שיטתית וכורתים כל מוקד גידולי שנמצא בסריקה. לעיתים, אף יש צורך בכריתת איבר פנימי או חלק ממנו, על מנת לכרות גידול שפלש אליו.

פרופ' אבירם ניסן : "ביחס לטיפול החלופי בכימותרפיה ורידית,אחוזי ההצלחה של ניתוח כריתת גרורות מחלל הצפק משולב הייפק בשילוב שטיפת חלל הבטן בכימותרפיה הם באחוזים גבוהים יותר, המאפשרים שימור ועלייה ברמת החיים של המטופלים. יחד עם זאת, בשל מורכבות הניתוח ואורכו, יש לוודא מראש כי המטופל וגופו יכולים לעמוד בניתוח, אחרת יעילותו תועמד בסכנה מול הסיבוכים שעשויים להתרחש בו, עבור מי שגופו אינו כשיר לכך".

עם השלמת הכריתה, נסרקת הבטן פעם נוספת, לוודא כי כל הגידולים והגרורות הוצאו. לאחר שהמנתח מוודא זאת, החולה מחובר למערכת ההזלפה. נוזל כימותרפיה מוזלף לבטן. הנוזל מחומם לטמפרטורה של 44 מעלות – והשטיפה מבוצעת במשך 90 דקות.

מטרת השטיפה היא להשמיד את תאי הסרטן הנמצאים בחלל הבטן, אך אינם נראים לעין. בתום ההליך, הבטן נסגרת והחולה מנותק מהמערכת ומועבר לחדר התאוששות או לטיפול נמרץ להחלמה ראשונית.

היות ומדובר בניתוח מורכב אשר אורך 6-8 שעות , הניתוח מיועד רק לאנשים אשר מצבם הגופני טוב והם מסוגלים לעמוד בפרוצדורה. לשם קביעת מוכנותו של המטופל לטיפול, מבצעים לפני כן בדיקות לקביעת תפקוד הלב והריאות (התפקוד מהותי ליכולת המטופל לעמוד בניתוח ארוך וקשה).

מהי המיומנות הנדרשת מהרופא המנתח לטיפול בשיטה זו?

הניתוח מבוצע ע"י צוותים ייעודיים, בראשותו של מנתח שהתמחה בכירורגיה אונקולוגית. תת ההתמחות בכירורגיה אונקולוגית מבוצעת בדרך כלל בארה"ב, קנדה ומערב אירופה. תת ההתמחות אורכת שנתיים – ולאחריה ניתן להתמקצע בניתוחים מסוג זה.

מהם הסיכונים הכרוכים בניתוח הייפק? מהם סיכויי ההצלחה?

הסיכונים בטווח הקצר הם סיבוכי הניתוח. סיבוך משמעותי – הדורש לטפל בו באמצעות פרוצדורה פולשנית או ניתוח נוספים – עלול לקרות ב-20% מהמנותחים. בקרב שליש מהחולים אנו חווים הצלחת הטיפול להסרת הגרורות של במעי הגס והרקטום ,והנתונים מראים כי ההצלחה הישרדות ארוכת טווח (כלומר, ריפוי) של שליש מהחולים. חזרה מאוחרת של הגידול (כעבור 3-4 שנים), הנחשבת להצלחה חלקית בלבד, מתרחשת אצל שליש מהחולים; חזרה של הגידולים תוך מספר חודשים מתרחשת אף היא אצל שליש מהחולים.

מהו זמן ההחלמה הנדרש אחרי ניתוח כריתת גרורות מחלל הצפק משולב בהייפק?

אשפוז אורך בממוצע הוא כ-14 יום, לאחריהם חוזר המטופל לביתו. תקופת ההחלמה בבית עומדת על מספר שבועות, בהם ניתן לבצע פעולות ולהיות פעיל, אך עדיין יש כאבים וחולשה. לאחר הניתוח, החולה ממשיך במעקב כירורגי ואונקולוגי, במטרה לבדוק האם צריך טיפול כימותרפי נוסף.

ביחס לטיפול החלופי בכימותרפיה ורידית, אחוזי ההצלחה של ניתוח כריתת גרורות מחלל הצפק משולב הייפק הכוללת שטיפת חלל הבטן בכימותרפיה הם באחוזים גבוהים יותר, המאפשרים שימור ועלייה ברמת החיים של המטופלים. יחד עם זאת, בשל מורכבות הניתוח ואורכו, יש לוודא מראש כי המטופל וגופו יכולים לעמוד בניתוח, אחרת יעילותו תועמד בסכנה  מול הסיבוכים שעשויים להתרחש בו, עבור מי שגופו אינו כשיר לכך.